张荣　张向东　赵明宇

【摘 要】 国内外关于腰椎滑脱症提出各种分型方法，不同学者对于腰椎滑脱分型标准的应用有自己的观点，目前关于腰椎滑脱的临床评价标准基本依据病因、影像学参数、临床症状等，但各分型应用指导临床仍有待进一步完善。通过对退行性腰椎滑脱实用的分型标准进行讨论，认为临床宜将稳定性分型系统作为退行性腰椎滑脱的分型标准，并应继续探索指导诊疗退行性腰椎滑脱分型标准。

【关键词】 腰椎滑脱;退行性;脊柱骨盆参数;稳定性分型系统;综述

腰椎滑脱是上下椎体由于某些原因发生相对位移，多发于L4～5及L5～S1处。腰椎滑脱分为真性滑脱和假性滑脱两大类，退行性腰椎滑脱（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）属于后者，是临床中常见的发病类型[1]。DLS是临床常见下腰痛的病因，50岁以上人群发病较多，是由腰椎退行性变引起的，临床表现为下腰痛、间歇性跛行和双下肢感觉异常[2]。本病病因及发病机制较为复杂，目前分型标准主要依据病因、影像学参数以及临床症状联合影像学参数。分型有助于疾病判断，进而制定准确的治疗方案。本文拟详细介绍腰椎滑脱的不同分型方法及临床应用，探讨何种分型对DLS的指导作用更佳。

1 腰椎滑脱分型

1.1 以病因为依据

1.1.1 Wiltse分型 该型分为5类，是1975年WILTSE等[3]总结腰椎滑脱研究后提出的。具体为先天发育异常型、峡部病变型（峡部裂型、峡部延长型、峡部畸形骨折型）、退行性病变型、创伤性病变型、病理性病变型。龚全等[4]认为该分型并不能指导治疗及判断预后，因此实用性差。

1.1.2 Marchetti-Bartolozzi分型 该分型将腰椎滑脱分为发育性及获得性。发育性腰椎滑脱又分为轻度发育不良性和重度发育不良性;获得性腰椎滑脱又分为创伤性、医源性、病理性及退变性;发育不良性好发于青年人。创伤性腰椎滑脱多由于高能伤害引起;医源性腰椎滑脱又分为直接滑脱和间接滑脱;病理性滑脱分为局灶性滑脱和系统性滑脱，前者继发于局灶水平病理性的变化，后者则是全身性的骨或者结缔组织紊乱疾病如马凡综合征、成骨不全等引起的;DLS分为原发性和继发性两类，其中继发性DLS为具有先天易感因素的患者易发[5]。龚全等[4]认为，该分型无定量指标，对病情评价困难，结果预判可重复性差，对于青少年滑脱的程度、病情变化及治疗方法不能进行准确判定。但周艺等[6]认为，该分型较Wiltse分型更加全面准确，利于临床指导治疗。

1.2 以影像学参数为依据

1.2.1 Meyerding分型 该分型依据主要为X线片负重位下滑脱椎体相对于下位椎体前移的程度，将下位椎体分为4等分，是目前最简单的分型方法。具体为：0度表示上下椎体无移位;Ⅰ度表示上位椎体相对移位是下位椎体的0%～25%;Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的相對滑移程度分别为26%～50%、51%～75%及76%～100%，当滑脱超过100%时为Ⅴ度。其中Ⅰ～Ⅱ度属于轻度滑脱，Ⅲ度及以上表示重度滑脱。国外学者提出该法由于技术的局限性不能分清峡部裂与发育不全，考虑到并不是所有的峡部断裂都会出现影像学上定义的滑脱，提出应结合其他影像学参数如MRI上位椎体与下位椎体前缘之间的距离进行准确测量[7]。龚全等[4]认为，本分型不能很好地表示DLS的严重程度，且多归于Ⅰ～Ⅱ度，属于轻度滑脱;另由于重度滑脱类型繁多，利用Meyerding分型并不能精准指导疾病治疗及预后。

1.2.2 French分型 2014年GILLE等[8]结合SCHWAB等[9]关于成人脊柱畸形的分类方法，提出了一种新分类方法并认为其具有治疗意义。该分型主要依据站立位侧位X线片参数，分别为：

①腰椎前凸角（LL），L1与S1椎体上终板平行线的夹角;②骨盆入射角（PI），S1椎体终板中点的垂线与股骨头中心连线的夹角;③骨盆倾斜角（PT），S1椎体终板中点到股骨头中心连线与垂线的夹角;④节段性前凸角（SL），滑脱节段上位椎体上终板与下位椎体下终板的夹角;⑤矢状面偏移（SVA），C7椎体中心垂线与S1椎体后上缘的距离。具体分型为：1型，保留节段性和整体性前凸（SL > 5°，LL > PI-10°）;2型，节段性后凸（SL < 5°，LL > PI-10°）;3型，腰椎后凸（LL < PI-10°）;4型，骨盆倒置，此时矢状失衡（LL < PI < 10°，PT > 25°）;5型，矢状位失衡（SVA > 4 cm）。盛亚超等[10]对French分型的可重复性及可信度进行研究，结果显示，观察者内分型及观察者间分型属于“基本可信”，但花费时间较临床与影像学分型系统长。李显博[11]提出该分型有测量繁琐、只针对单阶段滑脱、未结合临床症状、治疗策略粗略等缺点。

1.2.3 SB分型 鉴于并无以影像学矢状位平衡（sagital balance）为基础的分类方法，GILLE等[12-13]于2017年重新提出了一项新的基于法国巴黎EOS系统成像的侧位X线片影像学参数为依据的分类方法，我们暂称其为“SB分型”。该分型完全融合了对DLS矢状平衡的节段性、区域性和整体性分析，其主要影像学参数除SL、LL、PI、PT、SVA外，还有胸椎后凸角（TK），即T1椎体上终板与T12椎体下终板之间的Cobb角。

该分型共3型，严重程度依次递增：1型，又分为1A（PI-LL < 10°，保留性SL）、1B（PI-LL < 10°，SL改变，保留性LL）2个亚型;2型，也分为2A（PI-LL > 10°，PT < 25°）、2B（PI-LL > 10°，PT > 25°）2个亚型;3型，改变的整体轴线（SVA > 40 mm）。该分型提出的针对性治疗方法：1型建议采取分段法，1A型单独使用减压和融合而无需校正或动态稳定，1B型患者通过前路或后路方式使用体内设备以校正SL < 5°的情况;2型，针对2A型患者代偿性胸椎过伸而出现的平背表现，或者2B型骨盆倒置表现，治疗目的是恢复脊柱平衡及PI与LL的适应性;3型尤其是临床表现矢状位失衡较明显的患者，应积极进行外科治疗以纠正矢状力线失衡，需注意仅治疗滑脱节段可能预后较差。GHAILANE等[14]对该分类方法进行组内及组间可信度及可重复性评估，结果显示，观察者内重复性几乎完全一致，观察者间一致性百分比达88%～89%，提示该分型能够为外科医生术前分析DLS提供良好的帮助。

1.3 以影像学参数及临床症状为依据

1.3.1 临床影像学（CARDS）分型 2014年KEPLER提出CARDS分型，主要依据3个影像学参数和1个临床症状参数[15]。影像学参数从站立位脊柱全长侧位X线片及腰椎过屈过伸侧位X线片上进行测量，分别是椎间隙高度（HOD）、滑脱角（SA）、滑脱位移（SD）。HOD是指滑脱节段上椎体下终板与下椎体上终板之间的距离;SA是指滑脱节段上椎体下终板与下椎体上终板延长线的交角;SD是指从滑脱椎体下终板后缘做一垂直于下位椎体上终板的线，该线与下位椎体上终板交点与下位椎体后缘的距离。

根据影像学参数分为4型：若HOD消失，相邻椎体终板骨质相贴记为A型;HOD未消失，滑脱节段不存在后凸，此时若SD≤5 mm，记为B型，若SD > 5 mm，记为C型;若HOD未消失，滑脱节段存在后凸角，记为D型。临床症状则根据患者有无下肢癥状进行分类，下肢无症状记为0，单侧下肢症状记为1，双侧下肢症状记为2。因此，CADRS分型共有12个亚型，即A0、A1、A2、B0、B1、B2、C0、C1、C2、D0、D1、D2。A型表示滑脱椎体的高度完全消失，此时椎间盘严重退变，但此型一般具有良好的稳定性。提出该分型是便于临床医生对DLS进行分类，并能够对临床治疗起到指导作用。相关资料显示，对于A型患者，A0型可以进行保守治疗，A1、A2型可以给予单纯减压治疗;B型患者根据临床症状具体情况选择保守治疗;C型患者进行内固定联合融合方案;D型患者宜采用椎间融合器行前柱融合，重新建立椎体前柱的支撑并恢复腰椎前凸[10-12]。

国内外关于该分型的临床应用价值研究较少，但对其评价较高。张奎渤等[16]对DLS的CARDS分型进行了可信度及可重复性的分析，通过5位研究者对49例患者的病历资料两次分型的结果进行观察者间及同一观察者前后的分析，结果显示，该分型对DLS患者病情进行临床分级，具有较高的可信度及极佳的可重复性。盛亚超等[10]对L4～5、L5～S1单节段退行性滑脱的患者进行CARDS分型的可信度及可重复性分析，结果显示，均属于“完全可信”。SOBOL等[17]对78例病变位于L4～5的连续性手术患者进行从A到D的CARDS分型，对不同观察者间分型的一致性进行评价，并对患者治疗前后的Oswestry功能障碍指数、SF-12精神身体量表及视觉模拟评分法评分进行分析，结果显示，该分类系统是一种可靠的临床分类方法，且临床中D型较为少见，特点是术前背痛更严重，但手术干预后各项观察指标能够得到明显改善。

综上，该分型的优势在于所获取的影像学参数来源于平片容易获取，临床症状参数也较容易获取，CARDS分类临床应用更具有可信度，且医生之间一致性好，对临床不同分型的DLS患者治疗具有一定的指导意义。

1.3.2 稳定性评估分型 2015年SIMMONDS等[18]

总结关于DLS的回顾性系统评价所提出的以腰椎稳定性为评价标准，作为DLS患者术前评估稳定性的定性指南，是目前关于腰椎稳定性提出的仅有标准。主要评价参数为临床是否有腰痛症状及影像学参数（椎间盘高度丧失、骨赘形成、椎体终板硬化及韧带骨化，动态X线片所示椎间盘角度及滑移距离是否 > 3 mm）。分为三大类型，具体为：1型（稳定型），无或有轻微下腰痛，有骨赘形成、终板硬化及韧带骨化等再稳定征象，椎间盘高度严重变窄，过屈位X线片有前凸角或者动态X线片上滑移 < 3 mm，T2加权项MRI无小关节积液表现;2型（潜在失稳型），下腰痛为主要或次要症状，有部分再稳定征象，椎间盘高度减少，过屈位X线片中立位椎间角度并且动态X线片上平移3～5 mm，脊柱无牵拉时T2加权项MRI为小关节积液表现;3型（失稳型），下腰痛为主要或次要症状，无再稳定征象，椎间盘高度正常或者轻度减少，过屈位X线片有后凸角或动态X线片上平移 > 5 mm，T2加权项MRI为大量小关节积液表现。

SIMMONDS等[18]根据此分型提出治疗方法：1型给予单纯减压治疗;2型给予减压联合后路融合;3型给予减压联合后路融合+椎间融合术。目前国内外暂无关于该分型可信度及可重复性研究。

2 适用于DLS的分型标准

中医保守治疗DLS多采用正骨手法或者中医综合疗法，多数研究对治疗前后的评价标准为症状变化及椎体滑移距离等影像参数变化[19-23]。笔者认为，选取SIMMONDS等[18]提出的稳定性分型更为合理，其优点在于能够结合患者临床症状及从影像学上反映出患者解剖结构的变化，以腰椎稳定性为基础从动静力系统上分析得出关于病变的具体情况;其不足之处在于虽由循证医学总结提出该分型，但证据类型普遍较低，并且不能反映与腰椎滑脱相关的脊柱骨盆参数及小关节退变的程度，提出针对性治疗方案无保守治疗方法。近年来，关于椎旁肌等软组织及小关节角度、不对称性等与DLS发病相关的研究越来越多，对于DLS分型标准应适当增加此类评估，以更加精确疾病分型，并能够对疾病的治疗及预后提供指导意义;另外，脊柱骨盆参数也反映腰椎滑脱的严重程度，并能够作为复位前后的评判标准。因此，仍有待探索建立更加完整、系统、可靠并对DLS治疗具有准确指导意义的分型标准。

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收稿日期：2019-04-30;修回日期：2019-06-20