呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneu-monia,VAP)是一种严重医院感染，是人工气道病人最常见的并发症[1]。发生VAP后病人的病死率为30%～50%，如果病人发生VAP的病原菌为多重耐药，由鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌引起，病死率分别为87%和65%，如果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)引起的VAP，病死率为86%[2]。中华医学会重症医学分会2013年发布的VAP诊断、预防和治疗指南推荐对VAP预防应采用集束化方案[3]。动态循环的管理模式(PDCA)是由计划、执行、检查及处理4个过程构成的全面质量管理，随着模式循序渐进，在管理过程中发现问题、解决问题，使质量管理活动呈阶梯式上升[4]。本次研究旨在探讨应用PDCA管理模式在提高重症监护室(ICU)护士落实VAP预防集束化措施过程中应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对ICU护士落实VAP预防集束化措施及本年度VAP发生情况进行分析，旨在观察PDCA管理模式在VAP预防集束化措施中的应用效果。ICU护理人员共105名，其中主任护师1名，主管护师8名，护师33名，护士63名。参与护理工作人员年龄为21～36(2.24±2.67)岁。本科室2016年共收治424例有创机械通气病人，VAP发生率为16.6例/千机械通气日，机械通气时间2～65(12.79±11.35)d。PDCA管理模式开展期间监护病房护士及病人基本情况无变化。

1.2 研究方法

1.2.1 建立多学科协同团队——VAP预防质量控制小组

质量控制小组由15人组成，包括联合重症医学科主任及骨干医师4名，护士长及护士带班组长8名，医院感染专职质量控制员1名，临检中心工作人员1名，呼吸治疗师1名。质量控制小组以《呼吸机相关性肺炎诊断，预防和治疗指南》[5](2013版)为基础，同时结合本科室前期工作及病人实际需要，将工作重点定位在护士落实VAP预防非药物治疗措施上，针对该点进行原因分析，详见图1。

图1 ICU病人VAP发生非药物因素原因分析鱼骨图

1.2.2 原因分析、要因确定

前期调研结果显示主要问题集中在以下几个方面：科室质量控制VAP预防集束化措施无质量控制标准，护士操作无具体措施依据，缺乏VAP预防个人具体操作查检表。进行护理人员VAP预防知信行调查，随机抽取40名护理人(N1∶N2∶N3=5∶4∶1)，给予问卷调查，结果显示，护士对VAP预防相关知识完全知晓率为76.5%。将以上内容汇总绘制柏拉图进行要因确定，见表1。确定要因为制度方面：无VAP预防集束化措施落实查检表、质量控制表；人员方面：培训后无考核；方法方面：监管不连续。

表1 ICU病人VAP感染发生原因分析

1.2.3 制定制度

检索2009年—2017年中国知网(CNKI)、万方、维普及中国数字图书馆等数据库参考文献，以《呼吸机相关性肺炎诊断，预防和治疗指南》[5](2013版)为基础，以护士落实VAP预防集束化措施为主线，将集束化措施细化为洗手5个时点；环境管理如物体表面，空气消毒具体要求；协助医师无菌操作气管插管及切开具体要做工作，如病人体位摆放，适度镇静等；气囊管理具体操作要求；呼吸机管路管理，如管路摆放要求，冷凝水倾倒；口腔护理频次及评价标准；鼻饲前后护士具体操作要求。最终汇集8个方面，45条具体措施。制定VAP预防集束化措施内容相同查检表、质量控制表、查检表执行人为操作护士，质量控制表执行人为护士长或质量控制组长，护士实施过程中使用查检表自查，护士长、责任组长使用质量控制表每周、每日检查。同时制定科室VAP预防集束化措施落实制度，确定检查频次、人员。

1.2.4 落实制度

开展护理人员培训，1项多中心研究结果显示，当医护人员对预防VAP集束化干预策略的依从性从 50%提升至82%时，病人VAP发生率下降41%[6]。朱虹等[7]研究发现，预防VAP集束化干预策略依从性对 VAP发生率有直接影响，完全依从预防VAP集束化干预策略能有效降低ICU病人VAP的发生。高依从性是保证预防VAP集束化干预策略临床有效性的重要因素[8]。O′keefe-mccarthy等[9]认为通过系统培训提高临床医护人员对集束化理念的认知，提高其临床依从性。为此科室以8个方面，45条具体措施为基础培训护理工作人员，将集束化预防VAP查检表置于每位有创呼吸机病人床旁桌上，让护士清楚每一操作环节质量控制要点，每一操作前后护士进行自查，质量控制小组成员进行随机抽查，定期检查。质量控制小组成员每日实名反馈检查措施落实结果，每月根据检查结果，制定1项培训VAP预防重点整改措施进行全员培训，并将该项培训内容作为下月质量控制重点，不断强化护士VAP预防意识。质量控制小组根据检查结果明确工作中存在问题根源所在，通过现场工作指导，案例研究，视听多媒体教学，微信平台等多重手段进行人员培训及考核，促使护士对VAP预防知、信、行的提升。

1.3 观察指标

统计VAP预防集束化措施8个方面，45条具体措施每月落实率，VAP发生率，比较PDCA管理模式实施前、后护理工作指标变化。

1.4 统计学方法

数据统计使用软件SPSS 17.0进行分析处理，计数资料以例数、百分比(%)形式表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAP发生率

2016年12月—2017年6月VAP发生率由16.6例/千机械通气日下降至4.4例/千机械通气日。详见图2。

图2 2016年12月—2017年6月重症医学一科VAP发生率比较

2.2 护士VAP预防完全知晓率(见表2)

表2 PDCA模式实施前后护士VAP预防完全知晓率比较

注：χ2=1.17，P=0.028

2.3 护士VAP预防集束化措施正确落实率(见表3)

表3 PDCA 模式实施前后护士VAP预防集束化措施正确落实率比较

注：χ2=1.66，P=0.027

3 讨论

VAP作为一个重要的临床问题，一旦发生可导致病人在ICU滞留时间延长，住院费用增加，机械通气时间延长，并发症增加，病死率增高[10]。VAP防控一直是医院感染管理的热点和难点[11]。三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)[12]对VAP防控提出明确要求，护理敏感质量指标实用手册(2016版)[13]将VAP发生率列入护理质量管理敏感指标之一，护理敏感质量指标结果能敏感地影响护理实践，并客观、真实地反映护理质量的水平[14]。2004年美国健康促进研究所(Institute for Health Care Improvement,IHI)首次提出呼吸机病人的集束化治疗措施，包括4项内容：床头抬高、预防深静脉血栓、预防急性胃黏膜病变、每日唤醒治疗[15]。2013年中华医学会重症医学分会推荐对机械通气病人应实施集束化方案，同时指出集束化管理方案的制定应在循证医学的基础上，根据具体情况和条件，制定适合自己的 安全、有效、易于实行的集束化方案[16]。本研究以查检表、质量控制表形式应用PDCA管理模式提高ICU护士VAP预防集束化措施正确落实率，增强其参与VAP预防的主动性、积极性，使质量管理规范化、制度化，以达到医院感染管理质量持续改进，进而降低VAP发生率，提高危重症专科护理质量目的。