谵妄是一种急性、可逆、广泛的认知障碍性精神紊乱综合征，以波动性意识障碍、注意力不集中、思维紊乱或意识水平变化为特征[1]。重症监护室(ICU)病人谵妄发生率较高，是ICU病人中较为常见的并发症之一。病人多无中枢神经系统功能异常和器质性病变而出现了某种精神症状，主要是由于ICU病人生理上经历重大打击，加上ICU病房的紧张气氛和各种医疗设备的噪音等，病人的身心受到双重折磨，使得病人心身适应功能障碍，影响原发病的治疗和恢复，并不同程度地增加病人在ICU的住院时间和费用，加重病人的心理负担和家庭经济负担，严重时可导致死亡[2]。有文献报道，ICU谵妄的发生率一般为5%～40%，最高可达80%，老年病人的发生率为50%～60%[3]。科学、合理地护理干预能有效地预防、降低谵妄的发生，提高病人的生活质量。网状Meta分析的最大优势是可以对治疗同类疾病的不同干预措施进行量化比较，并按照某一结果指标效果的好坏进行排序，进而选择最优治疗方案[4]。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入研究

1.1.1.1 研究对象

ICU发生谵妄的病人，将美国Inouye教授根据《美国精神障碍诊断与统计手册》(第3版修订本)谵妄的诊断标准编制的谵妄评定方法(confusion assessment method，CAM)[5]作为主要诊断标准，包括：精神状态突然改变或波动；注意力障碍；思维混乱；意识清晰水平改变。符合其中2条及以上可判定为谵妄[6]。其年龄、性别、种族、国籍不限。

1.1.1.2 研究类型

随机对照试验(randomized controlled trail，RCT)。

1.1.1.3 干预措施

干预组采用认知功能锻炼、常规护理、谵妄的管理、循证护理、增加视频访视、ICU护士进行术前访视、音乐疗法、耳穴贴压、运动结合眼罩、增加家属探视时间、中医情志护理；对照组采用常规护理(心理护理、保证病人充足的睡眠、健康宣教)。

1.1.1.4 结局指标

谵妄发生率、焦虑自评量表(SAS)评分、ICU接受监护的平均时间(d)、急性生理与慢性健康状况评分(APACHE Ⅱ)评分、机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、谵妄值、对护理工作的满意度。

1.1.2 排除标准

①重复发表的文献；②信息不完整、不清晰、出现错误、设计有明显缺陷、数据不完整、统计计算有误和无法转化为比值比(OR)值及其95%置信区间(95%CI)；③无法获得全文的文献。

1.2 检索策略

中文数据库：中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)、外文数据库：PubMed，the Cochrane Library，EMbase，检索时限均为从建库至2017年4月21日。采用主题词、自由词进行检索。中文检索词包括：谵妄、急性脑综合征、随机对照试验、护理干预等，英文检索词包括：delirium、acute brain syndrome、randomized controlled trial、nursing intervention等。以PubMed为例，其具体检索策略如下：

#1 delirium

#2 acute brain syndrome

#3 dementia

#4 forget

#5 cognitive impairment

#6 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5

#7 randomized controlled trial

#8 double blind

#9 nursing

#10 nursing intervention

#11 #7 OR #8 OR #9 OR #10

#12 #6 AND #11

1.3 文献筛选及资料提取

由2位研究者独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对。若有分歧，则通过双方讨论以达成一致意见或由第3位研究者协助裁决。资料提取采用统一的资料提取表，资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括第1作者、发表时间等；②研究对象的基本情况，包括病例数、年龄、性别等；③具体干预措施；④结局指标。

1.4 质量评价

由2位研究者根据Cochrane 5.1推荐的“偏倚风险评估工具”评价[7]纳入RCT的偏倚风险，包括：①选择性偏倚；②实施偏倚；③测量偏倚；④随访偏倚；⑤报告偏倚；⑥其他偏倚。若出现意见分歧，由第3名研究者进行仲裁，最终达成共识。

1.5 统计学方法

采用Stata SE 12.0软件进行Meta分析，计量资料采用均方差(MD)为疗效统计量，谵妄发生率、VAP发生率、对护理工作满意度为二分类数据，采用OR为效应量，并计算OR值的95%CI，分析中如遇发生数为零的研究，以0.5校正发生数。SAS、ICU接受监护的平均时间、APACHE Ⅱ、机械通气时间、谵妄值为数值变量，采用治疗前后差值效应量，借助相关系数(常模值0.5)估计差值的标准差，计算差值的中位数和百分位法的95%CI。对结果进行敏感性分析及发表偏倚评估，统计结果采用OR及其95%CI表示，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献3 152篇，剔除重复文献802，阅读文题和摘要初筛，排除不相关文献1 865篇，非RCT文献390篇，进一步阅读全文复筛，无主要结局指标1篇，无法提取数据5篇，不符合纳入标准65篇，最终纳入24篇文献。文献筛选流程详见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 文献质量评价结果(见图2)

2.3 纳入研究的基本特征

本研究共纳入24项[1,8-30]关于综合护理干预对ICU住院病人发生谵妄的影响RCT，发表时间为2011年—2017年，涉及2 705例病人，纳入研究的基本特征详见表1。

表1 纳入研究的基本特征

注：B为认知功能锻炼；C为常规护理；D为谵妄的管理；E为循证护理；F为增加视频访视；I为ICU护士进行术前访视；M为音乐疗法；P为耳穴贴压；S为运动结合眼罩；T为增加家属探视时间；Z为中医情志护理；①为谵妄发生率；②为SAS评分；③为对护理工作满意度；④为ICU住院时间；⑤为VAP发生率；⑥为APACHE Ⅱ评分；⑦为机械通气时间；⑧为谵妄值

2.4 Meta分析结果

2.4.1 传统Meta分析结果

19项研究[8-26]报告了谵妄发生率，结果显示，在降低谵妄发生率方面增加家属探视时间、认知功能锻炼、音乐疗法、循证护理、运动结合眼罩、谵妄的管理、中医情志护理、耳穴贴压+音乐疗法均优于常规护理，差异有统计学意义(P<0.05)。3项研究[16,24,29]报告了SAS评分，结果显示，在改善SAS评分方面，认知功能锻炼、中医情志护理优于常规护理，差异有统计学意义(P<0.05)。12项研究[9,12,14-15,17-18,20,23-24,26-27,30]报告了ICU住院时间，结果显示，在缩短ICU住院时间方面增加家属探视时间+音乐疗法、增加家属探视时间+认知功能锻炼+音乐疗法、认知功能锻炼、循证护理、中医情志护理均优于常规护理，差异有统计学意义(P<0.05)。7项研究[18,22-23,25-28]报告了APACHE Ⅱ评分，结果显示，在改善APACHEⅡ方面，各种护理措施之间差异均无统计学意义(P>0.05)。5项研究[17-18,23,26,30]报告了机械通气时间，结果显示，在缩短机械通气时间方面，增加家属探视时间+认知功能锻炼+音乐疗法、循证护理、谵妄的管理、ICU护士进行术前访视均优于常规护理，差异有统计学意义(P<0.05)。3项研究[15,18,26]报告了VAP发生率，结果显示，在降低VAP发生率方面，循证护理优于常规护理，差异有统计学意义(P<0.05)。3项研究[1,16,29]报告了谵妄值，结果显示，在谵妄值方面认知功能锻炼、ICU护士进行术前访视优于常规护理，差异有统计学意义(P<0.05)。7项研究[8,13,15-16,24,29-30]报告了对护理工作满意度，在提高护理工作满意度方面，增加家属探视时间、增加家属探视时间+认知功能锻炼+音乐疗法、认知功能锻炼、中医情志护理、ICU护士进行术前访视均优于常规护理，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4.2 网状Meta分析结果

2.4.2.1 谵妄发生率比较(见表2)

表2谵妄发生率的网状Meta分析结果[OR值(95%CI)]

护理干预措施T+CT+M+CT+B+M+CB+CM+CT+M+C1.38(0.29,6.59)T+B+M+C2.61(0.85,7.99)1.89(0.36,10.01)B+C1.22(0.54,2.75)0.88(0.20,3.87)0.47(0.17,1.27)M+C1.06(0.26,4.28)0.77(0.12,4.95)0.41(0.09,1.84)0.87(0.24,3.20)E+C1.58(0.54,4.60)1.14(0.22,5.86)0.60(0.18,2.05)1.29(0.50,3.34)1.49(0.34,6.52)S+C2.12(0.77,5.80)1.53(0.31,7.55)0.81(0.25,2.60)1.74(0.72,4.17)1.99(0.48,8.35)D+C2.25(0.89,5.73)1.63(0.35,7.67)0.86(0.29,2.60)1.85(0.84,4.07)2.13(0.54,8.45)Z+C0.50(0.12,2.06)0.36(0.05,2.36)0.19(0.04,0.88)1)0.41(0.11,1.54)0.47(0.08,2.69)P+M+C1.17(0.44,3.14)0.85(0.17,4.11)0.45(0.14,1.41)0.96(0.41,2.25)1.10(0.27,4.55)C5.14(2.62,10.11)1)3.72(0.91,15.22)1.97(0.81,4.83)4.22(2.68,6.65)1)4.85(1.43,16.42)1)护理干预措施E+CS+CD+CZ+CP+M+CT+M+CT+B+M+CB+CM+CE+CS+C1.34(0.44,4.11)D+C1.43(0.50,4.09)1.07(0.40,2.86)Z+C0.31(0.07,1.41)0.23(0.05,1.01)0.22(0.05,0.90)1)P+M+C0.74(0.25,2.23)0.55(0.20,1.56)0.52(0.20,1.36)2.35(0.56,9.98)C3.26(1.42,7.50)1)2.43(1.15,5.14)1)2.28(1.20,4.34)1)10.36(2.96,36.18)1)4.40(2.14,9.05)1)

1)P<0.05

2.4.2.2 SAS评分比较(见表3)

表3SAS评分的网状Meta分析结果[MD值(95%CI)]

护理干预措施B+CZ+C+QZ+C+HI+CZ+C+Q-2.57(-2.88,-2.26)1)Z+C+H-1.52(-1.82,-1.22)1)1.05(1.06,1.04)1)I+C-0.14(-0.12,-0.17)1)2.43(2.76,2.09)1)1.38(1.71,1.05)1)C-2.33(-2.95,-1.71)1)0.24(-0.07,0.55)-0.81(-1.13,-0.49)-2.19(-2.83,-1.54)1)

1)P<0.05

2.4.2.3 ICU住院时间比较(见表4)

2.4.2.4 APACHE Ⅱ评分比较(见表5)

2.4.2.5 机械通气时间比较(见表6)

2.4.2.6 对护理工作满意度比较(见表7)

2.4.2.7 VAP发生率比较(见表8)

表8VAP发生率网状Meta分析结果[OR值(95%CI)]

护理干预措施T+B+M+CE+CE+C0.75(0.07,8.20)C 0.15(0.02,1.29)0.20(0.06,0.63)1)

1)P<0.05

2.4.2.8 谵妄值比较(见表9)

表9谵妄值的网状Meta分析结果[MD值(95%CI)]

护理干预措施B+CI+CI+C5.17(5.43,4.9)1) C -2.13(-2.73,-1.53)1) -7.30(-8.16,-6.43)1)

1)P<0.05

3 讨论

20世纪70年代，有研究首次报道了因ICU监护不良造成的谵妄病例[12]。近年来，国外ICU谵妄已经受到越来越多的关注，但发生率仍然被严重低估[31]。国内ICU谵妄也并未得到充分重视，对于ICU病人而言，谵妄可能是疾病本身的表现，也可能是疾病发展的先兆症状，而医生和护士们往往只注重于纠正和逆转病人生理功能的紊乱和器官衰竭，而忽略了病人精神状态的改变和谵妄的防治。ICU病人引发谵妄后发生医源性肺炎的危险性增加10倍，误吸、肺栓塞、压疮等并发症的发生率也极大增加，可能造成机械通气病人意外拔管、脱机困难或拔管后再度插管[20]。目前临床对谵妄的发病机制尚不明确，但护士作为与ICU病人接触时间最长的工作人员，其临床护理工作对谵妄病人的病情具有重要的影响作用，良好的护理干预可有效提高病人疾病的转归及预后[12]。ICU由于严格的探视制度使病人无法获得家人的陪伴与支持，多存在孤独、恐惧等负面情绪，因而导致病人对医护人员缺乏信任，导致病人语言及情感交流障碍，继发病人机体处于应激状态，出现烦躁不安，容易对医护人员的治疗产生误解及不信任感，甚至造成拒绝治疗的逆反心理，而有计划的增加家属探视时间，通过沟通交流，了解病人情绪变化，不仅可以及时获得家属的情感支持，疏通与社会联系的渠道，增强其战胜疾病的信心，还可避免护患沟通不利，缓解其恐惧、焦虑的情绪[6]。对意识清楚但经口气管插管不能言语的病人，选取图形卡片进行沟通交流，明确病人的需求意向，减少约束用具的使用，避免非计划拔管及谵妄的发生，使病人熟悉ICU环境，创建一个温馨、舒适、安静、安全的病房环境，降低ICU噪音，各项治疗工作集中操作，尽量降低各种仪器设备报警音，李绮慈等[27]研究表明，通过认知功能锻炼，对病人进行定向训练，内容包括地点、时间及方向等，可提高病人对周围环境的真实感知度，促进病人对自身的客观认识，从而降低谵妄的发生率，认知功能锻炼是预防ICU谵妄发生的有力措施；适当的采用音乐疗法可以使人体交感神经系统活动减少，副交感神经活动增强，从而使病人在应激状态下呼吸平稳，血压、心率稳定，并可通过影响内啡肽等物质的释放而达到镇静[32]；中医情志护理以中医为理论基础，通过顺情从欲、说理疏导、移情相制等理论依据，根据病人个性、心理需求达到躯体及心理治疗的目的，确保了良好的疗效及预后[24]；根据循证护理理念，以临床实践中特定的问题为出发点[26]，将病人的实际情况和需求与最可靠的护理研究依据、护理人员专业素质结合起来，通过科学、合理、有效的护理干预，预防或降低谵妄的发生，提高病人的生活质量，促进病人对医院环境、自身病情及谵妄的了解，及时、有效的沟通，建立病人与医护人员之间的信任，改善病人的不良情绪，增加其对护理工作的满意度，促进病人早日康复。本研究表明，各类护理措施各有优劣，建议结合临床实际情况合理选择。