孙利，李国胜，张义峰，黄震源，杨保华，王存

(天津北大医疗海洋石油医院骨科，天津 300452)

交锁髓内钉治疗股骨干骨折已经逐渐取代钢板内固定技术，髓内钉具有强度高、抗旋转力强及应力遮挡作用小等优点。仰卧位牵引床辅助复位交锁髓内钉固定已成为治疗股骨干骨折的标准术式被广泛应用，是治疗股骨干骨折的金标准[1]。但是仰卧位时髓内钉置入困难、手术时间长、出血多及牵引床相关的并发症时有发生[2]，因此侧卧位普通透视床下手术为我们提供了另一种选择方案。我科于2010年9月至2013年6月采用侧卧位普通透视床下交锁髓内钉治疗股骨干骨折患者31例，取得满意效果，术后随访患者恢复良好。现将其与2008年5月至2013年6月采用仰卧位牵引床下交锁髓内钉治疗股骨干骨折39例患者疗效进行比较，总结不同手术体位下的治疗优势。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准 病例纳入标准：a)年龄>18岁，诊断为股骨干骨折患者；b)无其他系统性损伤，可耐受仰卧位或侧卧位手术患者；c)病历资料完整者。病例排除标准：a)开放性股骨干骨折及病理性股骨干骨折；b)股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨髁部骨折；c)陈旧性股骨干骨折；d)采用逆行置钉手术患者；e)术中骨折端切开辅助复位置钉患者；f)合并较多基础疾病及合并伤、手术风险高或不愿手术患者；g)病历资料不完整者。

1.2 一般资料 本研究一共纳入70例，根据手术体位不同分为两组。侧卧位普通透视床组31例32侧，其中男24例，女7例；年龄18～53岁，平均36岁。致伤原因：交通伤20例，高处坠落伤8例，重物砸伤3例。其中双侧股骨干骨折1例，合并腰椎骨折3例，合并同侧胫腓骨骨折2例，合并踝关节骨折4例，合并桡骨远端骨折7例，合并骶骨骨折1例，合并髌骨骨折1例。根据AO分型，A型7例，B型21例，C型3例。仰卧位牵引床组39例39侧，其中男27例，女12例；年龄18～55岁，平均35岁。致伤原因：交通伤25例，高处坠落伤7例，重物砸伤7例。其中合并腰椎骨折8例，合并骨盆骨折2例，合并髌骨骨折2例，合并踝关节骨折7例，合并桡骨远端骨折3例，合并对侧胫腓骨骨折3例。根据AO分型，A型15例，B型19例，C型5例。两组患者术前一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 术前准备 侧卧位组术前予患侧胫骨结节或股骨髁上大重量牵引(牵引重量为体重的1/5～1/6)，仰卧位组则行重量为体重的1/7～1/8牵引。制定术前计划时首先应了解骨折的形态，因为对骨折形态的了解取决于对创伤机制及相关应力的理解。术前行高质量X线片及CT检查，注意测量股骨干髓腔直径、股骨长度、股骨的形态、骨折粉碎程度、非移位型骨折是否有所进展，因为上述因素可使治疗复杂化。选择合适的髓内钉，术前测量健侧股骨大转子至外侧髁的距离，以确定复位后患侧的股骨长度。取髌骨中点水平线，将髌骨5等分，测量健侧髂前上棘至第1、2趾间直线通过髌骨水平线交点，用以确定患侧髓内钉固定后患肢外旋角度。交锁髓内钉均选用TRIGEN钛合金髓内钉系统。

1.4 手术方法

1.4.1 侧卧位组 患者麻醉后侧卧(患侧在上)于骨科普通透视床上，健侧髋、膝关节轻度屈曲位。于患侧大转子顶点近端约2 cm处行长约3 cm切口，依次切口皮肤、皮下、阔筋膜张肌，钝性分离至股骨大转子顶点，无需直视，于大转子顶点偏内偏前侧钻入定位针，深约2 cm，C型臂正侧位透视均在髓腔中央，联合钻近端开髓，插入复位杆至骨折端。屈曲患侧髋、膝关节，助手纵向牵引协助骨折端骨折复位，将复位杆插入远端髓腔至髌骨上缘，C型臂透视骨折复位良好，选取合适直径及长度髓内钉，扩髓至比所选用髓内钉直径大1.5 mm，然后置入髓内钉，均应用磁力导航系统锁定远端2枚锁钉，再次测量调整力线，排除患肢内、外旋畸形，然后锁入近端1枚锁钉。

1.4.2 仰卧位组 患者麻醉后仰卧于牵引透视床上，患肢髋部垫高。于患侧大转子顶点近端约2 cm处行长3～5 cm切口，依次切口皮肤、皮下、阔筋膜张肌，钝性分离至股骨大转子顶点，无需直视，于大转子顶点偏内偏前侧钻入定位针，深约2 cm，C型臂正侧位透视均在髓腔中央，联合钻近端开髓，插入复位杆至骨折端。牵引床纵向牵引，顶棒顶压远端骨折复位，将复位杆插入远端髓腔至髌骨上缘，C型臂透视骨折复位良好，选取合适直径及长度髓内钉，扩髓至比所选用髓内钉直径大1.5 mm，然后置入髓内钉，应用远端瞄准器锁入远端2枚锁钉，若出现偏差，不能锁入，则需要改用Hill徒手锁定技术锁入远端2枚锁钉。再次测量调整力线，排除患肢内、外旋畸形，然后锁入近端1枚锁钉。

1.5 术后处理 手术关闭切口前放置引流管，术前0.5～2 h预防性应用抗生素1次，术后抗生素应用至24 h。术后第2天行被动膝关节功能锻炼及主动股四头肌功能锻炼，疼痛减轻后尽早进行膝关节主动功能锻炼。术后3 d复查血常规，了解失血情况。术后及每月复查摄片，根据骨折情况决定患肢负重活动时间并根据骨折愈合情况逐渐增加负重量。

1.6 评价指标 记录患者手术体位准备时间、手术时间、术中出血量、术中透视时间、住院天数、骨折临床愈合时间、远端锁钉时间及术后并发症等，最后一次随访根据美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)[3]评定系统评定术后疗效。

2 结 果

两组患者术后随访18～36个月，平均24个月。侧卧位组：手术体位准备时间(3.20±0.40)min，手术时间(60.80±9.00)min，术中出血量平均为(105.30±44.70)mL，术中透视时间平均为(0.66±0.17)min，应用磁力导航远端锁钉时间(4.90±1.83)min。无中转切开复位内固定的患者，平均住院时间为(10.80±1.60)d。术后每个月对患者进行随访，采集患者术后影像资料并对骨折愈合进行评估，本组患者术后骨折达到临床愈合标准时间为(5.40±1.30)个月，延迟愈合1例。术后HSS评定，优28例，良1例，优良率为93.75%。髋、膝关节活动正常，无断钉及退钉等并发症发生。仰卧位组：手术体位准备时间(9.80±1.30)min，手术时间(68.40±7.90)min，术中出血量(148.40±42.20)mL，术中透视时间(1.10±0.20)min，住院时间平均为(10.60±1.90)d，应用徒手Hill远端锁钉时间(6.82±2.58)min。术中无中转切开复位内固定者。其中4例患者采用远端瞄准器锁入锁钉，5例患者远端瞄准器锁入锁钉失败，中转为采用徒手锁钉，余患者均直接采用徒手锁入远端锁钉。术后每个月对患者进行随访，采集患者术后影像资料并对骨折愈合进行评估，骨折临床愈合时间为(5.90±4.20)个月。术后HSS评定，优34例，良2例，优良率为92.31%。髋、膝关节活动正常，无断钉及退钉等并发症发生。

结果显示侧卧位组在手术体位准备时间、手术时间、术中出血量和术中透视时间方面优于仰卧位组，差别具有统计学意义(P<0.01)，两组在术后骨折愈合时间和住院时间方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后疗效及关节功能HSS评分对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

典型病例一为40岁男性患者，因车祸外伤致左下肢疼痛、活动受限1h入院。诊断左股骨干骨折，行骨折闭合复位髓内钉内固定术，采用侧卧位普通透视床操作。术后骨折9个月愈合，HSS评分优(见图1～3)。

3 讨 论

交锁髓内钉内固定术治疗股骨干骨折已成为近些年股骨干骨折的治疗趋势，对于术中患者体位的选择，可根据术者偏好、患者自身条件、手术室条件及骨折具体情况而定。

侧卧位较仰卧位在术中主钉置入时骨折复位对于助手的要求更高。侧卧位在手术体位摆放时间较仰卧位明显减少，仰卧位牵引床体位准备时间(9.80±1.30)min，而侧卧位体位准备时间(3.20±0.40)min。术前大重量牵引是手术顺利进行的保障。大重量牵引使得患肢肌肉松弛，骨折端分离，易于骨折复位后使导针能够顺利通过骨折端。正确的入钉点是髓内钉安全置入的关键因素。入钉点位置不佳不仅会增加手术难度且易出现并发症[4]。侧卧位由于重力作用使大转子顶点更易显露，能够准确找到入钉点并钻入定位针及扩髓。仰卧位由于受患者自身软组织及手术床阻挡，在钻入定位针及扩髓操作时较困难，特别是肥胖患者或骨盆横径较大的患者，为此需要内收髋关节，并将患者躯干向对侧移动，且垫高患髋。此项操作会增加会阴部立柱对会阴部的挤压，易造成不稳定骨折复位后再移位或骨折复位困难，且有可能造成阴部神经损伤致男性勃起功能障碍[5]。侧卧位由于安装远端瞄准器受限，因此一般选择徒手锁钉或者应用磁力导航锁钉。仰卧位远端瞄准器锁钉由于受多种因素影响，其远端锁钉的置入准确性低，有一定的失败率，影响内固定效果。Durakbasa等[6]报告95枚远端锁钉置入时其中23枚不能顺利置入，占24.2%。胡钟旭等[7]交锁髓内钉治疗股骨干骨折远端锁钉置入困难者比例约为16.5%，出现偏差后导致不能顺利锁入锁钉，且安装远端瞄准器打定位孔时造成的损伤易导致术后膝关节屈曲受限。我科约40%患者在瞄准器出现锁定偏差时被迫改为徒手锁钉，虽然侧卧位远端徒手锁钉会增加C型臂透视时间，但是总的透视时间侧卧位组较仰卧位组无明显差异。

表1 侧卧位组和仰卧位组临床统计数据比较

图1 术前CT示骨折粉碎，有较大楔形骨折块 图2 术后1 d X线片示骨折复位尚好，髓内钉位置良好 图3 术后9个月随访X线片示骨折已愈合

磁力导航应用在远端锁钉的置入相比普通交锁髓内钉，无论何种体位均有无辐射、定位准确、手术时间短、创伤小的优势[8]。应用磁力导航技术锁入远端锁钉，无需C型臂透视，熟练掌握后可明显减少远端锁钉置入时间。在初次应用此技术时我们锁入2枚锁钉时间约为12 min。熟练掌握后，用时为(4.90±1.83)min。由于远端锁钉置入时间的缩短，很大程度上缩短了手术时间，减少了术中出血和术后并发症的发生[9-10]。Uruc等[11]认为在远端锁钉置入时无需应用C型臂透视，且手术时间明显减少。Sithombo等[12]认为股骨干骨折髓内钉内固定远端锁钉置入应用磁力导航技术术中在C型臂照射时间方面明显减少，但与徒手锁钉相比在手术时间上并无明显优势。磁力导航还可辅助阻挡钉的植入，有助于骨折复位，避免骨折断端对位对线不良的发生。Liu等[13]认为峡部以远的股骨干骨折由于髓腔宽大侧卧位置钉易出现内外翻畸形，因此对于有髓内固定适应证的股骨干远端骨折髓腔宽大者或C型骨折患者，磁力导航还可辅助用于阻挡钉技术，纠正由于股骨远端髓腔宽大造成的成角畸形。阻挡钉置入位置为股骨干骨折远端干骺端骨块的纵轴轴线与骨折线相交成角的干骺端骨块锐角处，用磁力导航定位阻挡钉位置，然后置入。

无论选择何种体位手术，术前建议行入钉点、股骨干及骨折断端体表定位。麻醉满意后摆放好所需手术体位，先用克氏针摆放于患肢骨折近端平行于股骨干方向用C型臂定位股骨干体表位置并标记，再用克氏针摆放于骨折端定位骨折断端体表位置并标记，确定股骨干力线在体表投影及骨折端位置，便于术中骨折端复位及主钉置入，有助于减少手术时间。股骨干骨折由于致伤暴力大，多数骨折断端有移位，术前需大重量骨牵引，使骨折断端过牵，有利于术中骨折复位。顶棒的应用也可方便骨折复位。复位杆(金手指)的应用在术中骨折复位起到关键作用。由于复位杆顶端弯曲，在骨折断端没有完全复位时，可通过旋转复位杆调整角度复位[14]。骨折复位后主钉置入困难，一般考虑三方面原因：第一是入钉点选择不佳。在入钉点内外侧出现骨皮质卡压，使主钉不能延髓腔顺利走行，可通过咬骨钳将入钉点内外侧卡压骨质咬软解决；第二是髓腔峡部狭窄扩髓不够。扩髓时建议扩至大于所选主钉直径1.0～1.5 mm，便于主钉的插入[15]；第三是髓内钉直径选择过大。术前需在CT上测量髓腔峡部直径，选择合适直径的髓内钉。髓内钉长度由大转子顶点至髌骨上缘确定。远端锁钉Hill徒手锁钉技术原理和磁力导航相似，在C型臂透视主钉孔两侧正圆重叠时钻入导针。有时虽不是完全正圆重叠也能钻入导针，但锁钉有可能不能顺利通过，可调整导针方向，或先用2.0 mm克氏针钻孔，然后改用4.0 mm导针扩孔，往往可顺利打入。磁力导航应用，使得远端锁钉的置入更容易。在远端锁钉及近端锁钉导针进入时，为了避免由于外力牵拉造成偏差，应将阔筋膜张肌做相对于体位的纵形切开。远端锁钉先锁静力孔，再锁动力孔。对于股骨远端髓腔宽大者，可应用阻挡钉纠正骨折成角畸形，还可以应用磁力导航辅助阻挡钉置入。

对于肥胖患者，双侧股骨干骨折未合并其他影响术中体位摆放及骨折复位的患者，单纯股骨干骨折未合并同侧其他骨折影响骨折复位者，漂浮膝患者等均适用侧卧位下手术。对于合并胸腹联合伤、脊柱损伤、骨盆环骨折患者，侧卧位时会加重合并伤的移位而造成严重后果，禁用此体位[16]。由于侧卧位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折术中需手法牵引复位，术前需做大重量骨牵引矫正短缩畸形，因此急诊手术慎用此法。

我科采用侧卧位普通床下闭合复位交锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折较仰卧位牵引床下治疗股骨干骨折在术前手术体位准备时间、手术时间、术中出血量及术中透视时间具有明显优势，但在住院时间、骨折临床愈合时间及术后HSS评定疗效方面无明显差异。两组病例术中均无中转切开复位，考虑和充分术前准备及患肢大重量牵引有关。李衡等[16]文章报告微创侧卧位下髓内钉治疗股骨干骨折28例患者术后短期随访获得良好结果。魏俊强等[17]同期仰卧位与侧卧位闭合复位髓内钉内固定治疗股骨干骨折的疗效比较报告，侧卧位组在手术时间、术中透视时间及术中出血量等均有优势，且远端锁钉磁力导航技术的应用更加缩短了手术时间，从而相应减少了术中出血量[18]。我科两组病例虽由相同手术医师操作，但两组病例并非完全同期病例，随着手术技术发展和手术者手术操作熟练程度的增加，以及远端锁钉磁力导航技术的应用，在手术时间及其它方面存在局限性。但对于有手术适应证患者，此法值得推广。