郑一舟，毛文，阚方，张明焕，李唯，祈福，李红，刘雷

(武汉市第三医院骨科，湖北 武汉 430074)

外伤性指骨骨折临床很常见，但骨折不愈合很少见[1]。一般认为，造成指骨骨折不愈合的原因多与指骨骨折伴骨缺损、伤口感染、治疗措施不当有关[2]，且指骨是小短骨，手部的功能活动依靠掌指骨及其关节连结和肌腱的活动来完成，掌指关节及指骨关节活动幅度大，不易复位及固定，其体积短小，可利用的内固定空间少，加上手内在肌的牵拉移位，使指骨骨折后发生骨折畸形或不愈合的概率较大。传统钢板螺钉内固定具有所占空间大、对组织损伤大、增加感染机会、影响骨折愈合、应力遮挡及切口大等缺点；而使用克氏针内固定无明显的抗分离作用，甚至其本身都容易导致骨折端分离，造成骨不愈[3]。我院自2013年6月至2016年12月采用自制微型外固定支架结合同种异体骨植骨治疗外伤性指骨骨折不愈合8例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共8例，男6例，女2例；年齡28～65岁，平均45.5岁。致伤原因：机器压伤3例，绞伤2例，其他3例。骨折类型：开放性骨折5例，闭合性骨折3例。粉碎性骨折3例，横形骨折5例，其中伴骨缺损2例。骨折部位，均为指骨体部骨折，其中近节指骨5例，中节指骨3例。所有病例均于4～7个月来院就诊。早期处理方法：清创后1～3枚克氏针固定5例，微型钢板内固定1例，铝板外固定2例。入院后X线片显示：骨折端光滑，髓腔封闭，骨痂形成少，骨折移位，假关节形成。

1.2 自制指骨外固定支架材料 20 g骨水泥(聚甲基丙烯酸甲酯)1包，同种异体松质骨1包，2.5 mL注射器针筒(剪去针筒两端)1个，1.5 mm克氏针数枚。

1.3 手术方法 臂丛神经阻滞麻醉下，上臂上气压止血带，于患指指背作正中或侧旁切口，显露骨折端，切除骨折断端纤维瘢痕组织，咬除骨折端硬化骨质，打通两断端指骨骨髓腔，松解肌腱黏连，手法松解掌指、指间关节黏连，行骨折复位，断端间植同种异体松质骨粒，C型臂透视骨折位置满意后以克氏针临时固定，于指骨骨折近端指背侧旁(避开指伸肌腱中央束)，分别钻入2枚1.5 mm克氏针并穿透对侧骨皮质，在2.5 mL注射器针筒相应位置钻出4个小孔，插入克氏针，调整注射器针筒与患指平行，移除临时固定的克氏针，再次透视骨折位置固定满意，调制骨水泥致拉丝期时灌入注射器内，使克氏针与针管内骨水泥干结成一体，剪去针筒上多余的克氏针，关闭切口。

2 结 果

所有病例均得到随访，随访时间6～12个月，平均7.5个月。分别于术后1、2、3、6个月行X线片检查，术后第2天开始指导患者手指功能锻炼，外固定架于8周后拆除，本组病例12周后X线片均出现骨折线模糊，有足量骨痂生长，活动时患指无疼痛，达到临床愈合。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定，优4例，良3例，差1例，优良率87.5%。

典型病例为一53岁男性患者，挤压伤致左拇指近节指骨骨折3个月，在外院行石膏外固定治疗，因拇指不能活动并疼痛收入我院。拍片示左拇指近节指骨骨折，骨折移位。入院诊断：左拇指近节指骨骨折(陈旧性)骨不愈合。完善相关检查后，行自制微型外固定支架结合植骨治疗。术后指导患者手指功能锻炼，外固定架于8周后拆除，X线片显示骨折线模糊，丰富骨痂生长。术后4个月复查左拇指伸、屈、对指、握拳均活动良好，无疼痛(见图1～4)。

图1 术前X线片示左拇指近节指骨骨折，骨不愈合 图2 术中应用自制外固定支架固定 图3 术后2个月X线片示骨折愈合

图4 术后4个月手指功能良好

3 讨 论

手外伤时，指骨骨折临床很常见，经过各种处理大都骨折愈合，少部分出现骨折不愈合，分析原因可能为清创不彻底，克氏针固定后骨折端松动不牢靠，钢板内固定时剥离组织过多，而行外固定固定致骨折再移位所致。我们认为要使骨折愈合应做到以下几点：a)要达到骨折的解剖复位，使外力作用的负荷尽量经过骨干中轴线，对骨折端施加一定的应力刺激；b)要对骨折端进行稳定有效的固定，为骨折愈合创造一个合适的力学环境；c)断端间骨缺损处要植自体或同种异体骨，促进骨折愈合；d)要尽早作患指功能锻炼，减少骨折并发症的发生。人们普遍认为，骨折处的弹性固定是促进骨折愈合的有效方式，骨外固定支架则是较理想的弹性固定形式之一[5]。微形外固定支架是一种介于骨折内固定与外固定之间的固定方式，在自体外面对某一骨折部位进行制动、固定，创伤小[6]。通过骨水泥填充克氏针与针筒间的间隙，干结后形成一个整体的微形外固定支架跨过骨折端，维持指体的力线，避免骨折端不稳定导致的再次移位[7]。术中应注意手部骨骼虽位置表浅，但由复杂的滑动装置包绕，进行外固定针穿剌时有一定的危险，为避免干扰这些滑动装置，需要选择相对安全的固定平面[8]，克氏针应从指背外侧穿入并稍过对侧骨皮质；切除骨折断端纤维瘢硬化骨质并打通骨髓腔，植骨并行肌腱及关节黏连松解，有利于骨折愈合和手指关节功能的康复；支架固定臂应尽量平行并贴近患指，以使外固定支架中的钢针有足够的张力保持骨折的稳定。我们采用自制微型外固定支架结合同种异体植骨的优势在于：a)结构简单，材料容易取得；b)操作简单，安装方便；c)固定骨折牢靠，能有效防止骨折端的旋转、分离、前后移位，具有对骨折全方位的调整作用；d)固定针不过关节，不占据组织结构空间，降低了对软组织、肌腱、神经、血管的二次损伤，最大限度地保护已经损伤的组织血循[9]，有利于早期患者手指功能锻炼，减少骨折并发症的发生；e)外固定支架中的克氏针对骨折处有一定的弹性加压作用，配合植骨使骨折愈合概率大大增加。所以我们认为，这种方法在治疗指骨骨折不愈合方面是个不错的选择。