张昆，刘家帮，李冬，张清华，裴征，关振鹏

(北京大学首钢医院骨科，北京 100144)

肱骨远端骨折是临床上常见的肘部损伤之一，老年人常伴有骨质疏松[1]，摔倒等低能量损伤即可造成肱骨远端严重粉碎骨折。肘关节解剖结构复杂，尤其完全关节内C型骨折，骨折显露及固定困难，只有采用合适的手术入路才能更好显露骨折部位而达到满意复位及坚强固定。本研究收集我院从2010年1月至2018年3间收治并获完整随访的≥60岁老年肱骨远端骨折患者的临床资料行回顾性研究，分析经尺骨鹰嘴截骨入路及肱三头肌舌形瓣入路治疗老年肱骨远端骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 a)年龄≥60岁，随访时间≥8个月；b)骨折类型均为AO分型中完全关节内的C型骨折；c)A组行肱三头肌舌形瓣入路双钢板内固定术，B组行经尺骨鹰嘴截骨入路双钢板内固定术，两组病例均根据术中骨折块粉碎情况辅以克氏针或螺钉固定，本研究中未考虑钢板平行或垂直放置临床效果差异及不同品牌钢板间差异。

根据以上标准共纳入58例，A组20例，男7例，女13例；年龄60～84岁，平均(70.2±7.8)岁；骨折分型：C1型6例，C2型8例，C3型6例；B组38例，男12例，女26例；年龄60～88岁，平均(71.6±7.5)岁；骨折分型：C1型11例，C2型17例，C3型10例。受伤至手术时间：A组1～11 d，平均(5.4±2.9)d，B组1～12 d，平均(6.1±2.8)d。两组间年龄、性别、骨折分型、受伤到手术时间等比较，差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 经尺骨鹰嘴截骨入路 不使用止血带，采用术中血液回输装置，于尺神经沟处分离尺神经并牵开保护，注意保护内外侧副韧带及前臂屈伸肌腱止点，滑车与鹰嘴之间插入窄小的骨膜剥离子遮挡，鹰嘴尖以远2 cm处用摆锯或薄骨刀“V”形截骨，以减少滑车及鹰嘴关节面软骨医源性损伤，辨别髁间粉碎骨块数量、大小及其旋转、分离移位方向，克氏针辅助临时固定复位后状态，将髁间粉碎骨折变为髁上骨折以便于双钢板植入。C型臂透视骨折复位状态(注意肘关节提携角、肱骨髁前倾角的恢复情况)，根据骨折块方向及最多固定骨块原则，双钢板分别置于肱骨远端尺侧和桡侧(或桡背侧)，单皮骨螺钉临时固定钢板，使钢板与骨折端紧密贴合，透视骨折位置满意后拧入其余锁定螺钉，尺骨鹰嘴截骨部予张力带固定，根据骨缺损情况取自体骨或人工骨植入修复。常规行尺神经前置术。

1.2.2 肱三头肌舌形瓣入路 麻醉、体位及切口同上，于肱三头肌腱部行舌瓣切口，舌尖端位于近端，舌根即其基底位于鹰嘴，舌瓣内外侧切口在切取时形成两侧浅而宽、中部深而窄的腱、肌瓣，然后向下翻转。术中注意保持三头肌腱鹰嘴及肱骨内外髁肌肉附着部完整性，尽可能屈曲肘关节以更好显露肱骨髁间粉碎骨块。余复位、固定同前。术毕，缝合肱三头肌舌形瓣周围软组织。

1.3 术后处理 肘关节功能锻炼时间：B组入路术后即予上肢铰链支具屈肘90°位制动，麻醉期过后即行腕、指主动伸屈锻炼，术后第2天支具保护下逐渐行肘关节主被动屈伸功能锻炼；A组入路予上肢铰链支具固定3周后逐渐行肘关节主被动屈伸功能锻炼。复查X线片提示骨痂生长时逐步抗阻力功能锻炼。

1.4 评价指标 评价与手术细节相关的住院时间、出血量等方面的异同；比较两组间术后骨折愈合时间、并发症(延迟愈合、肘关节僵硬、创伤性关节炎、神经损伤、内固定物松动等方面)的差异；对肘关节功能行Mayo评分比较，评估标准依据肘关节疼痛、活动范围、稳定性等方面进行，按照优≥90分，良75～89分，可60～74分，差≤59分进行评价。

1.5 统计分析 用SPSS 12.0软件包进行统计学分析，正态分布计量资料进行成组比较t检验，偏态分布计量资料计算其中位数；对计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

58例患者随访时间8～48个月，平均(21.6±11.9)个月。肘关节Mayo评分，A组优4例，良8例，可5例，差3例，优良率60.0%；B组优12例，良20例，可4例，差2例，优良率84.2%。B组肘关节功能评分优于A组，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.194，P=0.041)。

相关手术细节方面，a)总住院日：A组平均(13.5±5.0)d，B组(14.2±6.0)d，两组比较差异无统计学意义(t=0.44，P=0.663)；b)出血量：A组平均(186.0±84.4)mL，B组平均(254.0±80.0)mL，两组比较差异具有统计学意义(t=3.02，P=0.004)；c)输血量：A、B两组均无一例输血；d)手术时间：A组平均(3.6±0.5)h，B组(3.1±0.7)h，两组比较差异有统计学意义(t=3.13，P=0.003)；e)骨折愈合时间：A组(4.9±2.1)个月，B组(4.9±1.8)个月，两组比较差异无统计学意义(t=0.11，P=0.910)。

术后中远期并发症，B组并发症发生率10.5%(4/38)，低于A组35.0%(7/20)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.107，P=0.024)。A组术后出现1例内固定物螺钉松动，后取出；1例出现骨折延迟愈合，经制动后骨折愈合，后期虽骨折愈合，但肘关节功能锻炼推迟，降低了肘关节功能评分；2例出现尺神经损伤症状，经营养神经治疗3个月后恢复正常；异位骨化1例及肘关节僵硬各2例。B组术后1例出现螺钉松动；1例出现截骨部延迟愈合，制动后骨折愈合；1例术后出现尺神经损伤，经营养神经治疗后恢复正常；异位骨化1例。两组异位骨化患者未明显影响肘关节功能，未特殊处理。

典型病例一为61岁女性患者，绊倒至右肘关节摔伤肿胀疼痛活动受限4 h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为右肱骨远端骨折，AO分型C1型。在全麻下经肱三头肌舌形瓣入路行肱骨远端骨折垂直双钢板内固定术，术后疗效评价为优。手术前后影像学资料见图1～3。典型病例二为70岁女性患者，骑自行车摔倒至左肘关节肿胀疼痛活动受限2 h入院。入院后结合患者致伤机制、术前X线片诊断为左肱骨远端骨折，AO分型C2型。在全麻下经尺骨鹰嘴截骨入路行肱骨远端骨折垂直双钢板内固定术，术后疗效评价为良。手术前后影像学资料见图4～6。

图1 术前肘关节X线片示肱骨远端骨折 图2 术后肘关节X线片示骨折端复位满意，双钢板固定可靠 图3 术后1年肘关节X线片示肘关节对位关系良好，骨折愈合

图4 术前肘关节X线片示肱骨远端骨折 图5 术后肘关节X线片示骨折端复位满意，双钢板固定可靠 图6 术后8个月肘关节X线片示肘关节对位关系良好，骨折愈合

3 讨 论

老年人群C型骨折关节面软骨损伤重、骨折块移位程度明显，术后长时间制动易发生肘关节功能障碍，骨折复位固定可靠、能早期功能锻炼是手术治疗的关键[2]。而这些受到术前准备、手术时机、手术入路、复位固定技巧、内植物选择以及术后康复等综合因素影响，其中手术入路的选择与术中骨折复位质量、手术时间、出血量密切相关，适当的手术入路能为复杂的肱骨远端骨折提供良好的复位、固定条件，有力促进术后康复功能锻炼[3]。

3.1 术前准备与手术时机 术前准备的目的是明确骨折粉碎及移位程度，本研究中老年患者常伴不同程度骨质疏松，骨折粉碎程度重，术前均常规CT及三维重建检查，在三维空间内了解骨折块粉碎程度、分离及旋转移位方向，帮助骨折分型、预估术中是否植骨及选择合适的手术入路。

多数学者认为[4]应急诊或早期手术治疗，在软组织渗出、水肿高峰期前手术，以减少肘部软组织损伤，减少术后感染及肘关节僵硬等并发症。本研究中两组患者受伤到手术时间：A组平均(5.4±2.9)d，B组平均(6.1±2.8)d，统计学上无显著差异，老年患者常伴心脑血管疾病，常需对症控制血糖、血压及心肺功能异常；部分患者长期口服抗凝药物，需停药1周后才能手术治疗；另一部分患者行动能力差，低能量损伤后常常不能及时就诊，这些都延迟了手术时间。

3.2 手术入路选择 粉碎、移位程度重的肱骨小头及肱骨滑车复位较为困难，手术入路能否满意显露骨折端显得尤为重要。经尺骨鹰嘴截骨入路能充分显露肱骨远端关节面，利于肱骨滑车及肱骨小头关节面的整复，尤其对于肱骨远端前方骨块的显露和复位，适于AO分型中各种关节内骨折，尤其对于C3型骨折。有学者研究表明[5]，尺骨鹰嘴截骨入路虽然造成新的骨折，术后可能出现尺骨鹰嘴张力带固定失效、尺骨鹰嘴不愈合及异位骨化等并发症，但能使肘关节远端前后关节面充分显露，利于复位及固定，不损伤肱三头肌腱伸肘功能，可以早期行肘关节功能锻炼；经肱三头肌舌形瓣入路手术操作难度低，不需要尺骨鹰嘴截骨，对于C1、C2型骨折治疗上有一定优势，但需切断肱三头肌，肌纤维愈合速度慢，对伸肘装置损伤大，不利于早期功能锻炼，易出现肘关节黏连、僵硬，术中对于肘关节前方和远端显露不佳，手术时间延长，不能满意整复C3型骨折。

本研究中两种入路出血量均较多，常加用术中血液回输装置，考虑和不用止血带相关，B组术中出血量多于A组，有统计学差异，考虑和截骨相关；A组平均手术时间长，这与术中骨折端显露不足，造成后续复位及固定困难相关；两组骨折愈合时间上差异无统计学意义，均能较好促进骨折愈合。

本研究中B组肘关节Mayo优良率为84.2%，A组肘关节Mayo优良率为60.0%，B组明显优于A组；并发症发生率方面，B组低于A组，两组比较差异有统计学意义，临床中显示出较好的疗效。并发症中两组均出现内固定物松动，考虑与术中骨折块复位不良相关，同时患者均为老年人，骨质疏松因素也是其中原因之一。两组患者术中常规进行尺神经前移术，虽术后出现尺神经损伤症状，但经营养神经药物治疗后好转，均未出现迟发性尺神经炎。

3.3 术后康复功能锻炼 两组术后即予上肢铰链支具屈肘位制动，防止老年骨质疏松患者术后内固定失效，能逐步控制患者功能锻炼角度；术后应尽快行肘关节功能锻炼，减轻术后早期疼痛程度，促进肘关节屈伸功能恢复[6]，防止肘关节黏连、僵硬，减轻因制动因素造成的骨质疏松及肌肉萎缩。A组切断肱三头肌，损害伸肘装置，肌纤维愈合时间限制了肘关节早期活动，对肘关节功能恢复造成一定程度影响；B组虽人为造成新骨折，但张力带固定，骨折端稳定性好，不用考虑尺骨鹰嘴骨折愈合问题，功能锻炼早，肘关节功能恢复好。本研究中老年患者体弱、上肢肌力差，且术后自主功能锻炼依从性差，长时间制动肘关节功能下降明显，A组肘关节Mayo评分明显低于B组，对老年患者应尽可能减少伸肘装置损伤，促其尽早肘关节功能锻炼。

综上所述，为了改善老年人生活质量，只要能耐受麻醉，切开复位内固定术已成为肱骨远端骨折的有效治疗方法，两种入路均能促进骨折愈合、改善老年人生活质量，但经尺骨鹰嘴截骨入路骨折端显露更为满意，利于骨折复位及固定，便于早期肘关节功能锻炼，减少术后关节黏连及僵硬并发症，肘关节功能恢复良好，是治疗老年C型肱骨远端骨折的一种安全有效的方法。