许 军 李正天 赵 磊 孔祥可

(哈尔滨医科大学附属第一医院普外科，哈尔滨 150001)

近年来，随着对腹股沟区解剖认知的不断深入和疝修补理念的更新，腹股沟疝修补术已日趋成熟。然而，无论疝修补术如何变迁，疝环的处理和修补方式始终是讨论的焦点，以致忽略了对疝囊处理方式的关注。而往往术中在游离精索、分离疝囊的过程中，都会导致精索及其周围组织不同程度损伤，从而引起不必要的出血、血清肿、睾丸缺血、疼痛等并发症。为此，我们提出“精索免游离”理念，2014年3月～2018年10月完成132例腹股沟疝修补术，取得满意效果，回顾分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组132例，男106例，女26例。年龄(57.4±17.8)岁。体重指数(BMI)(24.6±3.8)。按中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组成人腹股沟疝分型[1]：Ⅰ型67例，Ⅱ型36例，Ⅲ型20例，Ⅳ型9例。病程1年以内63例，1～5年36例，5年以上33例。合并高血压21例，糖尿病8例，冠心病11例。

病例选择标准：腹股沟斜疝，无嵌顿及绞窄，无合并直疝、股疝，无复发疝，无手术禁忌。

1.2 手术方法

均由同一位熟练掌握腹股沟疝修补术的医生完成。开放式修补术126例(蛛网膜下腔麻醉125例，局部麻醉1例)，腹腔镜经腹腹膜前修补术(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)5例(全身麻醉)，腹腔镜完全腹膜外修补术(total extraperitoneal repair，TEP)1例(全身麻醉)。

开放式修补：腹股沟韧带上方2～3 cm处经内环口斜行长约4 cm切口，逐层解剖，切开腹外斜肌腱膜，进入腹股沟管内环端。于内环处纵行、小幅度切开提睾肌(女性则由皮下环逐渐分离至内环口)并轻轻向上牵拉弓状缘，显露疝环腹侧腹膜，打开此处腹膜，注意保护及还纳疝内容物。疝环腹侧处环形离断腹膜，将疝环及疝囊旷置(图1A)，荷包或绞锁缝合关闭腹膜缺口，保留2根缝扎线(图1B)。充分游离腹膜前间隙：下至耻骨梳韧带，上至腹内斜肌，内至耻骨联合，外至髂腰肌。据疝环直径，置入直径至少为7 cm的补片，平铺于腹膜前间隙，并利用保留的缝扎线贯穿补片“固定”(图1C、D)，缝合腹外斜肌腱膜，逐层关闭切口。

腹腔镜TAPP(图2)和TEP手术也依同样方式自内环口处环形离断腹膜并关闭腹膜缺口(TEP边离断边缝合)。

图1 遵循“精索免游离”理念的开放腹股沟疝修补操作过程：A.疝环腹侧处横断腹膜，注意保护及还纳疝内容物；B.荷包或绞锁缝合腹膜缺口；C.缝扎线“固定”补片中心；D.将补片平铺于腹膜前间隙 图2遵循“精索免游离”理念的腹腔镜TAPP操作过程：A.内环口处寻找疝环并环形离断腹膜，旷置疝结构；B.缝合腹膜后松弛无张力

2 结果

手术均顺利完成，其中开放手术126例，TAPP 5例，TEP 1例。疝环大小(1.6±0.6)cm；手术时间及出血量见表1。术后6小时常规给予1 g丙帕他莫单剂量静脉注射镇痛。术后3天出院，无出血、血清肿、补片感染。20例失访，112例随访6～62个月，其中随访1年以内13例，1～3年40例，3～5年48例，5年以上11例，均无复发，无慢性疼痛等并发症。

表1 不同术式的手术时间及出血量

3 讨论

腹股沟疝的治疗策略一直都在其治疗理念和手术技术的改变、创新、发展中不断更新、完善[2]。从Bassini疝修补概念到Lichenstein无张力疝修补的应用，以及耻骨肌孔概念的提出，每一次理念的更新都带来疝修补方式革命性的改变。

然而，一百余年中，这些以改变修补层面为主要特征所催生的技术改进，均没有涉及疝修补中的另一重要环节——疝囊的处理。因此，也就无法避免分离疝环和疝囊时导致的精索及其周围组织的损伤，以及由此产生的一系列并发症。为此，我们提出“精索免游离”理念(undissected spermatic cord,US)，即成人腹股沟疝修补术中，不游离精索和疝囊，而将疝环和疝囊旷置。需要强调的是，“精索免游离”理念指导的疝修补术不同于“疝囊横断旷置”[3]的处理方式，而是自始至终从整体考虑了入路、分离层次、固定方式及修补层面等多方面内容，具有独特的优势。其意义在于，使腹股沟疝修补摆脱了疝囊、精索的“纠缠”，从根本上改变疝环和疝囊的处理方式。旷置的疝环和疝囊——在本文中我们称之为“疝结构”，经旷置处理后，疝结构的转归在本组数据中并未见相关并发症，在樊宗云等[4]的研究也得到了同样的印证。此外，我们将这种不游离疝环和疝囊，以期达到“精索免游离”目的的手术方式称为“疝结构旷置”。目前为止，“疝结构旷置”是实现“精索免游离”理念的唯一操作方式，可视为“精索免游离”的又一称谓，在各种腹膜前间隙疝修补(如TAPP、TEP等)术中均可实施。虽然本组仅6例行腹腔镜下疝修补术，但实践证明“精索免游离”理念在腹腔镜疝修补术中也取得了同样的良好效果，为后续在腔镜手术中的探索打下良好的基础。

“精索免游离”理念指导下的腹股沟疝修补术具有以下优势：

(1)切口更小(一般4 cm左右即可)，经内环处进入腹膜前间隙更便捷，同时最大限度地保留了腹股沟管和精索的原始结构和功能。

(2)缩短手术时间。由于术中省去了分离精索和疝囊的步骤，并便捷、快速进入腹膜前间隙，可明显缩短手术时间，尤其对于疝囊较大或疝囊与精索粘连较致密者更为显著。本组手术时间对比以往文献中改良Kugel[5]、Lichtenstein[5]、TAPP/TEP[6]等具有一定优势。

(3)避免精索及其相关结构损伤。相较于其他修补方式[5,6]，既避免由大范围创伤引起的血肿、血清肿，也避免由精索损伤所引起的睾丸萎缩、缺血性睾丸炎，甚至睾丸坏死。

(4)最大限度保证提睾肌的完整性，避免提睾反射减弱或消失、睾丸胀痛等并发症；同时，避免由于精索与补片粘连导致的生育功能障碍[7]。

(5)降低术后感染的风险。与以往改良Kugel[5]、Lichtenstein[5]、TAPP/TEP[6]等相比，减少组织损伤，降低浆液性水肿或血肿发生的可能，缩短手术时间，从理论和实际上都降低了术后感染的概率。

(6)特殊的补片固定方式，降低慢性疼痛的发生率。慢性疼痛指持续3个月以上的术后疼痛[8]，10%～12%的腹股沟疝修补术后发生慢性疼痛，2%～4%的疼痛需要药物治疗，主要由于术中缝合等因素导致[9～11]。本组并未出现术后慢性疼痛，主要原因是：①直接解剖内环口区域且不游离精索，创面相对较小；②无缝合操作，腹股沟区神经副损伤风险也随之降低。

(7)未增加复发率。特殊的补片固定方式挡住了腹股沟疝突出的要道，封堵复发途径。本组112例随访6～62个月，无复发。

综上所述，“精索免游离”是一种新兴的疝外科修补和操作理念，可视为贯穿整个腹股沟疝修补中的优化处理原则。遵循“精索免游离”理念的疝修补术最大程度保留腹股沟管和精索的相关功能，降低并发症。其指导的“疝结构旷置”是一种安全、可行、微创的腹股沟疝手术方式，符合精准外科原则，值得在腹股沟疝的各类术式中进一步尝试和推广。在后续文章中，我们还将详细论述术式中的具体问题。当然，本组病例数较少，随访时间较短，仍需多中心大宗病例对照研究加以佐证。