王敏捷 陈颖红 唐丽芳 姜 新 王秀琴

(南部战区海军第一医院泌尿外科，湛江 524009)

经皮肾镜下碎石术是复杂性肾结石的首选手术方式[1]，但是复杂性肾结石由于结石形态、大小、数量以及肾脏解剖等原因，一期结石清除率并不尽如人意，术后由于残留结石会诱发反复肾盂肾炎、肾周围炎，也会由于碎石掉落输尿管导致血尿、肾绞痛、输尿管梗阻、脓肾，严重者会导致肾功能衰竭、尿脓毒血症及肾萎缩，同时也会使患者产生相当大的心理负担[2]。对经皮肾镜术后残留结石的处理一般根据结石大小采用二期经皮肾镜、输尿管软镜、体外冲击波碎石作为辅助处理术式[3]。>2 cm残留结石多采用二期经皮肾镜作为首选处理方式[4]；<1 cm残留结石，体外冲击波碎石作为术后辅助治疗方式仍为首选；对于1～2 cm残留结石，有输尿管软镜钬激光碎石术(flexible ureteroscopic lithotripsy，FURL)与体外冲击波碎石术(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)2种处理方式，都具有一定的安全性和有效性[5]，各有优劣。本研究探讨FURL与ESWL治疗经皮肾镜术后残留结石的临床疗效，旨在为经皮肾镜术后残留结石的处理选择提供依据，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究经南部战区海军第一医院(原解放军第422医院)医学伦理委员会审批(批文号：NO.422 H-YL-2016-011)。术前将分组情况及2种术式告知患者，患者签署知情同意书。病例选择标准：我院或外院因复杂性肾结石行经皮肾镜手术，术后3个月检查仍有直径≥0.4 cm结石残留；均经B超、静脉肾盂造影(intravenous urography, IVU)、泌尿系平片(kidney ureter bladder，KUB)/泌尿系CT造影(computed tomography urography，CTU)及结石三维重建确诊为经皮肾镜术后残留结石；合并泌尿系感染者均按中段尿细菌培养药敏结果抗菌治疗后入组；术前检查排除手术禁忌证。排除标准：已在术后行ESWL治疗；过度肥胖，凝血功能障碍；远端输尿管狭窄，残留结石>2 cm，患侧中度肾积水以上或肾功能不全；合并严重的心、肝、肾等系统基础性原发疾病或精神失常；多个脏器衰竭的肿瘤终末期。2016年1月～2018年12月59例经皮肾镜术后残留结石入组。按患者入院前后顺序编号，在随机数字表上任一数作为起始，对应随机数字偶数者为FURL组，共30例，奇数者为ESWL组，共29例。2组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

FURL组：术前膀胱镜下患侧放置双J管并留置2周，术晨预防性应用抗生素，原发性高血压，糖尿病患者在血压血糖控制后再行手术。采用静-吸复合全麻，截石位。输尿管硬镜下拔除患侧双J管，向患侧输尿管放置斑马导丝，沿导线上行至患侧肾盂，测量输尿管硬镜进镜长度后退镜。沿导丝按测量的长度置入输尿管软镜导引鞘，放置导引鞘时动作轻柔，退出鞘芯，软镜经导引鞘上行至肾盂，通过调整软镜视野寻找结石，钬激光蚕食法粉末化碎石，如果结石质地硬，将结石直径碎至小于导引鞘后用套石篮将结石取出。如放置导引鞘时阻力明显，退出导引鞘，选择裸镜进镜，在肾盂内找到移位的结石后，钬激光碎石。术后常规留置双J管，口服坦索罗辛辅助排石。术后3 d、2个月行KUB或CT检查，观察结石清除率。

ESWL组：门诊接受ESWL治疗。采用湛江海滨医疗器械公司电磁式体外冲击波碎石机[批文号：国食药监械(准)字2008第3210197号]。无须麻醉，俯卧位。B超定位，碎石电压10～12 kV，次数 1500～2500次。碎石过程中，结石回声范围明显增大认为碎石成功而停止治疗。术中及术后根据患者主观疼痛程度决定是否口服或肌注曲马多镇痛。术后口服坦索罗辛辅助排石。术后2周复查KUB或CT检查，观察结石清除率，对于≥0.4 cm残留结石再次ESWL治疗，但总数不超过3次。

1.3 观察指标

一期结石清除率，术后2个月结石清除率，重复治疗率，术后并发症，治疗费用等指标。结石清除率：结石≥0.4 cm认为结石残留，残留结石<0.4 cm为是无意义结石，可视作结石完全清除。FURL组术中并发症主要包括：大出血，输尿管穿孔，断裂，感染性休克等，2组术后并发症包括肾绞痛、发热、血尿，肾周血肿，以及肾盂肾炎、肾周围炎、脓肾、尿脓毒血症等严重泌尿系感染。

1.4 统计学处理

2 结果

FURL组手术均顺利完成，无中转开放手术，手术时间50～130 min，(77.4±20.0)min；估计出血量50～200 ml，(132.3±48.0)ml。术中均未出现大出血、感染性休克、输尿管穿孔、断裂等严重并发症。26例术后复查结石清除，一期手术结石清除率为86.7%(26/30)，其中<1.0 cm亚组为90.0%(9/10)，1.0～2.0 cm亚组为85.0%(17/20)；2例因出血影响手术视野，术者主动终止手术，2周后行二期输尿管软镜手术碎石成功；2例术后结石残留≥0.4 cm，其中1例行二期输尿管软镜手术并碎石成功，1例拒绝二期手术，等待观察。二期手术后结石清除率96.7%(29/30)，其中<1.0 cm亚组为100.0%(10/10)，1.0～2.0 cm亚组为95.0%(19/20)，重复治疗率为13.3%(4/30)，见表2。术后1～3 d恢复肠道功能，(2.1±0.8) d；导尿管保留2～4 d，(2.7±0.7)d；术后住院时间4～7 d，(5.5±1.2)d。术后双J管4～6周拔除，(4.9±0.8)周。术后12例拔除尿管后有肉眼血尿，嘱患者多饮水后症状好转；8例术后24 h体温>38.5 ℃，按药敏结果更换抗生素后好转；2例出现膀胱痉挛，对症解痉后好转(表3)。

ESWL组:11例首次碎石后结石清除，一期结石清除率37.9%(11/29)；9例经重复碎石后结石清除，术后2个月结石清除率为69.0%(20/29)。<1.0 cm亚组中首次碎石后3例结石清除，二次碎石后3例结石清除，三次碎石后1例结石清除，1例结石仍≥0.4 cm，等待观察。1.0～2.0 cm亚组首次碎石后8例结石清除，二次碎石后3例结石清除，三次碎石后2例结石清除，余8例结石仍≥0.4 cm，等待观察。术后10例出现肾绞痛，对症止痛后症状好转；1例肉眼血尿，多饮水后好转；1例1周出现肾周血肿，予以卧床休息，2周复查好转(表3)。

FURL组一期结石清除率明显高于ESWL组(χ2=14.978，P=0.000)，其中<1.0 cm亚组、1.0～2.0 cm亚组一期结石清除率均明显高于ESWL组(P<0.05)。FURL组术后2个月结石清除率明显高于ESWL组(χ2=6.191,P=0.013)，其中<1.0 cm亚组术后2个月结石清除率与ESWL组无统计学差异(P=0.444)，1.0～2.0 cm亚组术后2个月结石清除率明显高于ESWL组(χ2=4.760，P=0.029)。ESWL组重复治疗率明显高于FURL组(χ2=14.978，P=0.000)。FURL组治疗费用明显高于ESWL组(t=16.851，P=0.000)，见表2。

表2 2组疗效比较

*Fisher精确检验

表3 2组术后并发症比较

*Fisher精确检验

3 讨论

复杂性肾结石常指肾多发性结石、鹿角形结石，以及结石合并肾脏解剖结构异常，如海绵肾、马蹄肾、孤立肾等[6]。经皮肾镜碎石术是有效的治疗方式[7]，一期多通道碎石，分期手术，一期单通道联合软镜手术等术式可以提高结石清除率[8，9]，但术后由于残留结石而导致各种并发症出现，由于反复治疗增加患者经济和心理负担[10,11]。因此，探讨经皮肾镜术后残留结石的辅助治疗方式是非常有必要的。二期经皮肾镜、FURL、ESWL作为辅助处理术式均有报道[12，13]。本研究比较FURL与ESWL治疗经皮肾镜术后残留结石疗效的优劣。

输尿管软镜具有镜体纤细，目镜由于灵活易弯，视野可调，对人体损伤小，术后恢复快等优点，与钬激光联合应用已是目前治疗<2 cm输尿管上段结石及肾结石的主要术式[14]。本研究中，FURL组一期结石清除率为86.7%(26/30)，与周鹏等[15]报道一期FURL治疗上尿路<2 cm结石成功率82.9%相近，明显优于ESWL组37.9%(11/29)。FURL组术后2个月结石清除率为96.7%(29/30)，优于ESWL组69.0%(20/29)，重复治疗率FURL组13.3%(4/30)明显低于ESWL组62.1%(18/29)。说明<2 cm残留结石时，以上三项指标考虑，FURL确实优于ESWL。在<1.0 cm亚组中，虽然一期结石清除率FURL组明显优于ESWL组，但2组术后2个月结石清除率并无统计学意义(P=0.444)，说明<1.0 cm残留结石经重复治疗后，ESWL疗效与FURL相当。FURL组患者术中均未出现大出血、输尿管断裂、感染性休克等严重并发症，并发症主要为肉眼血尿及发热。王智宇等[11]认为随着FURL手术时间的延长，术后泌尿系感染的机率会明显增加。ESWL组术后并发症主要为排石过程中的肾绞痛，术后最为常见，且经对症处理明显好转，并不影响疗效。虽然输尿管软镜由于优异的结石清除率受到越来越多的青睐，但高昂的治疗费用增加患者的负担，FURL的治疗费用是ESWL近十倍左右。一项前瞻性研究[9]显示无人关注医疗成本问题，由于本研究中患者都接受过经皮肾镜手术，术后残石治疗的医疗费用仍然是相当多的患者考虑的首要问题，甚至住院治疗，术前留置双J管，术后拔除双J管等反复医疗操作也不被一些患者接受。FURL组1例经历经皮肾镜手术和FURL后因治疗费本问题而拒绝再次手术治疗。ESWL由于可以门诊治疗，方式简单，费用经济等原因仍是许多患者更易接受的治疗方式，尤其对于<1.0 cm残留结石，虽然一次清石率并不高，但重复治疗后，疗效并不劣于FURL[16]。在输尿管上段结石的治疗中，罗晓等[17]将1.0～2.0 cm结石再次细分至<1.5 cm和1.5～2.0 cm，结果表明ESWL在治疗<1.5 cm输尿管上段结石时疗效与FURL相当。我们认为经皮肾镜手术残留结石辅助治疗的选择要慎重，不能为追求一次清石率而唯软镜论，ESWL仍可作为一种重要的治疗方式。然而，ESWL也有相当的局限性，对于肥胖、结石质地硬、下盏结石、解剖异常的患者，疗效欠佳。口服坦索罗辛可以辅助排石已得到公认，所以本研究2组患者常规坦索罗辛辅助排石，这也是比其他研究清石率略高的原因。

综上所述，我们认为对于<1.0 cm经皮肾镜术后残留结石应选择ESWL作为首选治疗方案，对于1.0～2.0 cm经皮肾镜术后残留结石，在不考虑经济因素的前提下应选择FURL作为首选治疗方案。本研究由于样本量小，尚需扩大样本量进一步验证，同时对于1.0～1.5 cm术后残留结石ESWL能否达到与FURL相同的疗效，也需进一步研究。