饶孙银 叶联华 赵光强 陈 雅 杨继琛 肖寿勇 曹 润

(昆明医科大学第三附属医院 云南省肿瘤医院胸外一科，昆明 650105)

近年来,很多研究[1～4]显示肺段切除术治疗经过选择的早期肺癌可以取得与肺叶切除术相似的疗效，能在保证肿瘤学效果的情况下最大程度地保留正常的肺组织，更利于患者术后恢复和提高生活质量[5～7]。由于肺段解剖复杂、个体差异和术者经验等原因，手术过程中常常因为段门结构的误断而导致肺段切除手术失败中转肺叶切除[8]。三维肺支气管血管重建(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA)的发展和应用，在一定程度上帮助术者对靶段结构进行判断，但实际推广应用效果差强人意，3D-CTBA技术仍有一定局限性[9，10]，对于行业的技术开展，可操作性和可推广性更为重要。由于术中的牵拉暴露和肺萎陷等因素，解剖位置发生变化，术中辨清靶段血管及支气管的解剖关系仍然困难，尤其是对于肺段切除术开展不多的医疗机构。因此，我们将过去的经验进行总结，在段门解剖结构的处理中提出“双向识别”理念，即首先根据病灶所在肺段的段门结构的走向来初步判断靶段的血管与支气管，然后通过显露、识别要保留的邻近肺段结构，反向确认先前判断的靶段结构的正确性。2017年4月～2018年12月我们对95例行意向性肺段切除术采用“双向识别”理念对段门解剖结构进行处理，最大限度地避免段门结构的误断，不需过度依赖3D-CTAB设备，操作简单易行，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组95例，男27例，女68例。年龄39～76岁，(54.5±10.8)岁。17例因咳嗽或痰中带血就诊，其余均为常规体检行胸部CT发现肺部占位性病变。85例单发，10例多发(3例病灶均位于左肺上叶固有段；4例病灶分别位于上叶和下叶；3例病灶均位于下叶基底段)，多发经评估为多原发可同期手术。肿瘤大小0.8～2.0 cm，(1.5±0.7)cm。20例有吸烟史，26例合并慢性支气管炎，10例合并肺气肿，16例合并原发性高血压，7例合并有糖尿病。7例有肿瘤手术史：1例为乳腺癌术后2年，3例为乳腺癌术后5年，1例为结肠癌术后5年，2例为直肠癌术后17个月。术前常规行头颅磁共振(MR)、腹部超声、全身骨发射型计算机断层扫描(ECT)方式排除肺外转移，并且常规行24 h动态心电图及肺功能检查，排除心肺功能异常或无法耐受手术者。

病例选择标准：①结节位于外周且最大径≤2 cm；②薄层CT示结节磨玻璃成分≥50%；③术中冰冻病理提示为良性、不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)或贴壁生长/腺泡型为主的腺癌；④影像学检查无淋巴结转移或远处转移；⑤结节>1个，评估为多原发可同期手术；⑥预计切缘宽度≥2 cm或切缘距离/结节最大径比值≥1。排除标准：①心肺功能差，无法耐受肺段切除；②术中采样淋巴结冰冻病理阳性或切缘病理证实阳性; ③术前有放、化疗史；④胸腔粘连、闭锁者。

1.2 方法

双腔气管插管，静脉、吸入复合麻醉。取健侧卧位及折刀位，术中健侧单肺通气，术侧肺萎陷。采用单孔胸腔镜手术。术者及扶镜手站立于患者腹侧，如病灶位于上叶，扶镜手可站于患者背侧。在腋前线第 4或5 肋间做一长约3 cm切口，置入硅胶切口保护套，胸腔镜及器械均由此孔进出。使用的器械主要为细的电钩和吸引器头等，胸腔镜下肺段切除与胸腔镜下肺叶切除所使用的器械基本相同，无须特殊器械。

根据术前薄层CT影像采用体表定位法进行肺结节定位，明确结节所在的靶段。根据靶段的不同可先打开相应的叶间裂或纵隔胸膜，发育不全的叶间裂可沿叶间动脉干表面分离肺动脉，采用“隧道式”叶间裂分离方式[11]，处理下叶各段时先松解下肺韧带以便更好的牵移暴露。段门结构的游离使用电钩进行精细操作，由支气管及血管根部尽可能向远端仔细分离、辨认，解剖最表浅的结构，由浅入深，特别注意沿途变异的血管分支易被当成筋膜鞘膜组织而被误断引起出血，暴露牵拉力度适中。

术中应用“双向识别”理念判断段门解剖结构，即从正反两个方向识别段门结构。根据患者术前的薄层CT了解靶段血管和支气管的大致情况，在大脑中建立立体的全局观念。术中充分镂空、骨骼化段门结构后，一方面根据病灶所在肺段的段门结构的走向来初步判断靶段的血管与支气管；另一方面通过显露、识别要保留的邻近肺段结构，反过来确认先前判断的靶段血管与支气管是否正确，即显露邻近肺段结构后再离断靶段结构。通过术前的影像学资料结合术中的“双向识别”理念使靶段支气管和血管的识别处理更准确可靠。同时，“双向识别”理念要求术者不仅要熟悉典型多见的段门结构，还需了解常见的解剖变异，这样可使术者对靶段及邻近肺段段门结构的判断更为准确。例如在进行右上肺尖段切除术时(图1)，术者通过影像学资料对患者段门结构有大致了解，首先骨骼化段门结构，一方面根据视野中血管走行可以初步判断朝肺尖方向的动脉为尖段动脉(A1)，朝向前方和后方走行的血管分别为前段动脉(A3)和后段返支动脉(Rec.A2)，这样便可以十分准确地识别离断靶段动脉(A1),见图1A。但在此例中，我们体会该尖段动脉(A1)比通常情况下更细，再次对患者的薄层CT进行分析，发现在返支动脉上应该还存在一支供应尖段的动脉，继续沿后段返支动脉向远端游离，果然在远端找到另一支朝向尖段的动脉(A1b)，见图1B。同样，打开前纵隔胸膜，由静脉根部向远端解剖游离，根据血管走向初步判断靶段静脉(V1a),显露识别出段间静脉(V1b)后，增加对靶段静脉(V1a)判断的准确性，减少误断几率(图1C)。支气管的处理同样如此，显露识别前段(B3)与后段(B2)的支气管后便可离断尖段支气管(B1),无须再通过夹闭靶段支气管后膨肺来检验正确性，节约手术时间，本例中尖段支气管在嵴根部便分为两支(图1D)。

采用直线切割缝合器切断较粗的血管，细小的血管用丝线结扎后超声刀离断，尽量减少手术费用。靶段边界的识别采用改良膨胀萎陷法。如术中冰冻提示恶性，那么必须确保切缘宽度≥2 cm或切缘距离/结节最大径≥1，否则改行肺叶切除术。术中均行淋巴结采样，包括采集肺门、段门及段内淋巴结，左侧采集包括第5、6、7组在内的纵隔淋巴结；右侧采集包括第2、4、7组在内的纵隔淋巴结。所有病例均行第12组淋巴结术中冰冻病理，如果术中冰冻提示淋巴结转移，立即中转肺叶切除术，并行系统性淋巴结清扫术。手术结束前膨肺检查残端漏气情况，若存在较大漏气，予以缝合。术毕放置16号或26号胸腔引流管。

图1 “双向识别”理念在单孔VATS右上肺尖段切除术中的应用 A.右上肺尖段动脉(A1)的识别； B.右上肺尖段动脉(A1b)的识别；C.右上肺尖段静脉(V1a)和段间静脉(V1b)的识别；D.右上肺尖段支气管(B1)的识别

2 结果

94例顺利完成单孔胸腔镜肺段切除术，无中转开胸。切除左肺固有段13例,舌段5例,背段16例,基底段3例,前基底段2例,外基底段1例,前内基底段3例；右肺尖段14例,后段9例,前段7例,背段12例,基底段1例,前基底段4例,尖段+背段3例,前段+背段1例。为保证安全切缘距离，15例跨越段间水平切除部分邻近肺段。1例因镂空段门结构时误伤动脉而出血，尝试缝合无果，转行右肺上叶切除术。无因段门结构误断而中转肺叶切除。手术时间30～170 min，平均85 min；术中出血20～150 ml，平均56.8 ml；术后引流时间2～7 d,平均3.5 d；术后住院时间3～13 d，中位数5 d。无围术期死亡，术后无严重并发症发生。

术后病理：浸润性腺癌21例，微浸润性腺癌38例，原位腺癌17例，转移性肿瘤5例，良性病变14例(支气管扩张3例，错构瘤4例，肉芽肿性炎6例，血管畸形1例)；所有原发肺癌患者淋巴结均为阴性。术后并发症：咳血2例、漏气5例、肺不张10例、肺部感染5例、胸腔积液9例、心律失常3例，均通过保守治疗得到控制。

3 讨论

手术是治疗早期肺癌的首选方式，更加微创、保留更多肺组织的手术方式是未来的主要发展方向[12]。对于经过选择的早期肺癌患者，胸腔镜下解剖性肺段切除术能够在不影响肿瘤学疗效的情况下最大限度地保留肺组织，提高早期疗效[1～4,13,14]。但是单孔胸腔镜下肺段切除术由传统三孔或开胸方式的立体视野转为平面视野，解剖辨认难度增大，操作切口固定，器械应用困难，牵拉暴露受限，观察角度不佳。这些因素使手术操作难度增大，风险增加，学习周期延长[12，15]。尽管术前3D-CTBA的应用能够很好的帮助术者了解段门结构、解剖变异，提高手术的精确性，但存在设备要求高、成像不佳等不足[9，10]，因为术中肺组织牵拉萎陷、出血等因素，术中辨识仍然困难。因此，寻找一种简单可靠的方法来辨识、处理靶段结构具有重要意义。

段门解剖结构的误断或漏断是导致肺段切除手术失败中转肺叶切除的最主要因素，其难点在于辨清靶段动脉、静脉及支气管的解剖关系[16]。肺段支气管是处理的核心，肺段支气管通常与肺段动脉伴行，在亚段级分支处更为紧密[17]，术中可以相互参照。段间静脉尽量保留，如损伤引起保留肺段出血或血肿，术中需要麻醉师吸痰确认有无切缘活动性出血，尽快评估病情，必要时改行肺叶切除。肺组织有气血双重供应的解剖特点，不应拘泥于实际的段间平面，不强求保留段间静脉全程，重点关注切缘距离。肺的萎陷很大一部分是借助于血流带走气体，段门结构处理错误可导致段间平面显示错误，影响保留肺段发挥正常通气、换气功能。

为更好地辨识段门结构，降低误断几率，我们将过去的经验总结形成“双向识别”理念。该理念具有以下特点：①先根据段门各个结构的走行初步判断靶段的血管与支气管，再通过邻近肺段血管或支气管的显露为靶段的正确识别提供保障，让段门结构的处理更加可靠；②“双向识别”理念的提出有利于规范整个手术流程，缩短术中判断及思考时间，无须再夹闭靶段支气管膨肺以检验正确性，节约手术时间；③让初学者有章可循，缩短学习肺段切除术的周期；④一定程度上解决单孔所带来的视野限制，让平面视野也更加可靠；⑤肺门结构的过度游离会增加术中及术后的并发症，“双向识别”理念只要求游离至邻近血管或支气管的分嵴处即可，以能够辨识血管支气管的走向为度，这样便可很好地兼顾精准性与安全性。该理念可应用至肺段、亚段或联合亚段的切除,这些特点使其易于掌握与推广。

本组无一例因为段门结构的误断而中转肺叶切除，但是样本量有限，存在一定局限性，特别是基底段的病例数较少，因基底段切除难度大，许多胸外科医生望而却步[18]。Endoh等[19]在行后基底段切除时从肺静脉开始处理,但这样解剖难度更大，段门淋巴结处理更加困难。肺段切除不应是最终目的，肿瘤学效果才是重点。当然，这些问题的进一步解决还有待更多的病例和研究。

尽管单孔胸腔镜下肺段切除术难度系数高，但在术中应用“双向识别”理念，结合患者的薄层CT，即可达到解剖性肺段切除术的精准要求，保障段门结构的准确识别及处理，且有较高的安全性与可靠性，适合临床推广应用。