赵恒池 梁 钧 黄戍成 朱丰杰 任 哲

肺癌是目前我国发病率及死亡率最高的恶性肿瘤之一，随着低剂量胸部CT 的普及，肺部小结节在人群中的发现率越来越高，所筛查到的肺癌分级、分期也呈现越来越早期的趋势，因此，治疗策略也需要有所改变。目前，胸腔镜下亚肺叶切除术（包括肺叶楔形切除术及肺段切除术）是针对肺部结节为主的主要术式，其中肺段切除术是以肺段作为解剖单位的手术方式，其最早可追溯到1939 年，Churchill 和Belasy[1]首次采用肺段切除术以治疗支气管扩张，其初衷是以肺本身的解剖结构为基础，在尽可能切除病灶的同时，最大程度保留肺功能。1973 年，Jensik[2]等报道对于I 期非小细胞癌的患者，可以通过肺段切除术达到与传统肺叶切除术类似的术后疗效。在当前早期肺癌患者及肺小结节患者越来越多的局面下，肺段切除术正逐步被更多的患者及医生所接受。2016 年1 月至2018 年12 月期间，在浙江省中医院心胸外科行肺段切除术55 例，均取得较好的临床效果，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组55 例，男21 例，女34 例，年龄26～72 岁，平均42.3 岁。55 例患者均严格按照2015年第6 版NCCN 非小细胞肺癌指南中所推荐的肺段切除术的适应症[3]选取：结节均≤2cm，影像学表现呈磨玻璃结节，实性成份均≤50%。所有患者术前采用胸部增强CT+结节三维重建，明确结节性质，同时明确结节与毗邻肺血管及气管的相对位置，以此为手术方案提供依据。术前常规行肺功能及肝胆胰脾肾+肾上腺B 超检查，选择性行头颅MRI、骨骼ECT、PET-CT 等检查以排除转移可能。完善术前检查并排除手术禁忌后，所有患者均被详尽告知手术方式及相关手术风险，在患者及家属知情同意的情况下签署手术风险知情同意书。

根据胸部CT 结果，本组55 例患者病变位于左上肺尖后段4 例、舌段10 例，左下肺背段11 例、基底段3 例，右上肺尖前段4 例、后段9 例，右下肺背段10 例、基底段4 例。术前中度及以上肺功能障碍者7 例，合并高血压慢性病史10 例，既往行肺叶切除或肺楔形切除术4 例。

1.2 手术方法 由于肺段支气管及其血管变异较多，术前常规予行胸部增强CT+结节三维重建，明确肺段解剖结构及结节相对位置。术前准备同开胸手术，静吸复合全麻达成后双腔气管插管，术中健侧行单肺通气。体位取标准侧卧位，术者及扶镜医生均站于患者腹侧。根据患者肺段解剖位置，选择腋中线至腋后线第6～8 肋间取一长约2cm 切口为胸腔镜观察孔，腋前线至腋中线第3～4 肋间取一长约4cm 切口为操作孔，切口均放置切口保护套。为便于视野的暴露和术中的操作，可根据肺段解剖位置将观察孔及操作孔适当上移或者下移。

根据结节所在位置，术中处理动、静脉及支气管的顺序有所不同，一般从靶肺段的根部开始解剖，采用电凝钩及超声刀充分打开肺段周围胸膜及邻近分化较好的叶间裂，在靠近肺实质处游离出靶肺段动、静脉及支气管。由于单操作孔的操作空间相对局限，在切断肺段血管前需充分打开血管鞘，保证留有较好的视野及充足的操作空间。之后根据靶肺段的血管直径选择直线切割缝合器白色钉仓或超声刀将血管予以切断并封闭残端。在完成以上操作后，需明确肺段的界限，这是明确肺实质切除范围及切缘距离的关键，也是肺段切除术的难点[4]。

我们通过膨胀萎陷法[5]来判断肺段间的界限，术中判断肺段界限的具体操作是：待靶肺段血管切断后，用直线切割缝合器绿色钉仓夹闭肺段支气管暂不予切断，嘱麻醉师患侧通气膨肺，待原本萎陷的肺完全膨胀后停止膨肺，此时，由于靶肺段不通气，保持萎陷的状态，与周围膨胀的肺组织间会形成相对明显的界限。明确界限后将肺段支气管切断并封闭，随即用直线切割缝合器蓝色钉仓沿着界限将靶肺段予以分离并切除。用标本袋自操作孔将肺段取出，找到结节后并确保切缘距离结节＞2cm，予送检术中冰冻病理明确良恶性，若为恶性进一步行标准肺门及纵膈淋巴结清扫术，必要时可扩大切除范围。术后自观察孔留置胸腔引流管一根。清扫的淋巴结予送常规病理检查。

术后第1 天，若无异常，嘱患者尽早下地活动，并予复查胸片。若胸片示肺复张良好，胸腔内无明显气胸、积液，胸腔引流管24h 引流量＜200mL，呈淡血性且患者咳嗽无明显漏气，可予拔除胸腔引流管。出院后常规1 个月门诊复查，之后每3 个月门诊随访。

1.3 观察指标 观察手术时间、术中出血量，术后引流量、拔管时间、住院时间、术后并发症及远期随访情况。

2 结 果

本组55 例患者，除1 例右下肺背段切除术患者术后出血，于次日上午行开胸探查止血术，其余54例患者均顺利完成手术，手术时间85～160min，平均（122±31）min；术中出血30～280mL，平均（108.15±61.5）mL，术后引流量210～510mL，平均（335±106.6）mL，术后引流管留置时间2～7d，平均（3.5±1.4）d，术后住院天数3～9d，平均（5.4±2.2）d，无中转开胸，无中转肺叶切除，无术中出血，无围术期死亡。出院前均复查胸片，提示肺复张良好，无明显气胸、积液。

所有患者切下的肺段中，肺组织切缘均＞2cm，术后常规病理确诊肉芽肿6 例，原位腺癌14 例，微浸润性腺癌20 例，腺癌（贴壁生长）15 例，49 例原发性肺癌清扫淋巴结均未见转移，病理分期为Tis～T1bN0M0。

6 例肉芽肿患者随访6～24 个月，平均12 个月，无明显并发症发生。49 例原发性肺癌患者，随访3～28 个月，平均16 个月，均未见复发及远处转移，

3 讨 论

长期以来，肺叶切除+系统淋巴结清扫术一直是肺癌手术的金标准。而早在2006 年的美国国家综合瘤癌网络（NCCN）肺癌指南中就明确提出，胸腔镜肺叶切除术在肺癌的手术治疗中是一种可行的选择[6]，目前胸腔镜下肺叶切除术因其安全、微创也已得到广泛的推广。但随着低剂量胸部CT 的逐渐普及和人们体检意识的提高，体检中发现肺内小结节的患者越来越多，且呈越来越年轻的趋势。这对于当前的肺癌的外科治疗提出更高的要求：更微创，更精准，即对患者造成更小的损伤同时，减少微小病灶的切除范围。

胸腔镜肺段切除术相较于传统胸腔镜肺叶或肺楔形切除术的优越性表现在更精准，即解剖性切除和保留更多的肺组织上。临床研究表明，相较于肺楔形切除术而言，肺段切除术在解剖学上更为合理[7]，陈晓峰等[8]报道对于实性成分小于10mm 的磨玻璃结节中，可采用亚肺叶切除，而肺段切除术较楔形切除，更具有优越性。2017 年发布的NCCN 非小细胞肺癌指南中，已将肺段切除术列为部分特定患者的首选术式，目前推荐的适应包括：（1）肺功能差无法耐受或伴有其他重大疾病而不能行肺叶切除术患者；（2）肿瘤直径≤2cm，符合以下条件之一：肺结节病理提示原位癌；CT 上结节磨玻璃成份≥50%；影像学监测倍增时间≥400 天[9]。

目前，胸腔镜肺段切除术正在逐渐被更多的临床医生所接受，但是肺段切除术相较于肺叶或肺楔形切除术而言，其技术难度更大，手术的复杂程度更高，对术者的经验及操作有更高的要求。其手术的难点主要表现：（1）肺段动静脉变异较多，一个肺段可有1 支或多支动脉甚至跨段动脉供血。相对而言，支气管的变异较少。（2）肺段间的界限较难界定，由于肺段在外观上没有形成类似叶间裂一样肉眼可辨的裂纹，正常状态下段间间隔无法呈现[10]。为防止术中因解剖变异造成的损伤，必要时可行三维CT 支气管血管成像（three dimensional-computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA）技术来重建肺血管、支气管和肺结节，辨认肺段血管及支气管走行及肺结节的相对位置，为设计手术路径提供充足的依据。目前已有多种软件可较准确地重建肺血管及支气管[11-12]。

通过本组55 例单操作孔胸腔镜肺段切除术，我们发现单操作孔的优势如下：（1）手术切口更少，减少损伤。（2）便于术中操作，观察口位于操作口下方，腔镜与器械互不干扰，能确保较好的手术视野，同时，可根据术中实际情况，可将操作孔与观察孔互换，利于手术顺利进行。（3）切口更美观，由于操作口不放置胸腔引流管，可行皮内缝合，利于切口的愈合且不需拆线，减少患者的痛苦。

同时，总结55 例手术的经验教训，我们体会如下：（1）在初次接触肺段切除术时，可选择相对较容易操作的左上叶舌段，下叶背段等。（2）需根据术前胸部增强CT 等相关检查结果，选择合适的解剖路线及顺序，制定个体化手术方案。（3）术中操作需谨慎进行，减少出血，保证视野的清晰。（4）由于肺段血管变异较多，在解剖时，游离的肺段动脉需尽可能延长，避免损伤跨段动脉。（5）传统的膨胀萎缩法，部分患者肺段间的界限并不十分精确，靶肺段会随着其余肺组织一起膨胀，有时甚至比其余肺段膨胀更快。其可能原因是同一肺叶的其余肺段的气体通过Kohn 孔[13]弥散至靶肺段，电子显微镜下研究表明Kohn 孔是一种正常的生理结构[14]。本组有4 例界限不清晰，最终通过尽可能解剖肺段静脉，分析其走行以协助定位。

虽然，肺段切除术是基于解剖结构的术式，理论上能更大程度的保留肺实质从而有利于术后肺功能的保留，但目前尚无定论[15]。韩国学者Kim 等[16]的研究纳入了300 例非小细胞癌患者，其中胸腔镜肺叶切除术227 例，胸腔镜肺段切除术73 例，通过比较两组术后3 个月、12 个月的肺功能变化后，认为胸腔镜肺段切除术在肺功能恢复方面要优于肺叶切除术，差异有统计学意义（P＜0.001）。Suzuki 等[17]的研究则纳入70 例非小细胞癌患者，其中37 例行胸腔镜肺段切除术，33 例行胸腔镜肺叶切除术，通过回顾性分析比较了患者术后2 个月及术后7～12 个月的肺功能变化后，认为仅在术后早期，肺段切除术在保留肺功能上具有优势，而在术后随访大于13 个月，两组肺功能变化并无统计学差异，这可能是肺叶切除术后，余肺代偿所致。当然，此类研究因其纳入标准不同，手术部位的差异均可导致实验结果的差异。此外，患者术前的肺功能储备、手术中的切除部位及范围均对于术后肺功能有所影响，因而肺段切除术是否具有理论上的优势仍需进一步研究。

综上所述，单操作孔肺段切除术具有外观、操作微创的优势，同时能在彻底切除病灶的基础上，最大程度的保留肺功能，术后并发症也较少。但由于本组例数较少，随访时间较短，远期预后仍有待进一步随访研究。但在严格掌握适应症和禁忌症，并充分规划手术路径的前提下，单操作孔肺段切除术安全可靠，并具有明显的优势。