吴宝强 陈昌泽 孙冬林

（常州市第一人民医院肝胆胰外科 江苏 常州 213003）

普外科实践教学是医学生掌握临床相关知识及技能的重要途径，是医学生掌握必备技能、基本知识和基本理论的关键阶段，是理论联系临床实际的必要实践活动，通过实践教学有助于培养医学生的临床思维意识，提高相关技能水平及操作能力，为医学生向医生转变奠定坚实基础，对于培养合格外科医生、优化医院人才结构和提高医疗技术水平均有极其重要的意义[1-2]。近年来，随着微创外科技术的进一步发展，腹腔镜技术在我国的发展十分迅速，现已广泛应用于肝、胆、胰、脾和胃肠等各类复杂手术，涉及几乎所有普外科领域手术，在很多方面已接近甚至超过国外先进水平。目前，普外科相关疾病的腔镜治疗技术已写进外科学教材，但腔镜基本技能教学内容仍不完善，相关教学课程内容及教学要求缺乏，腔镜技能培训存在较多问题。本研究以在我院实习的医学生为研究对象，旨在探讨在普外科实践教学中采用三层次技能培训方法开展腔镜技能培训的效果及可行性，为普外科实践教学提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取于2017年1月—2018年6月在我院普外科实习的实习生120名，均为某医学院八年制学生，即将进入临床且无外科手术操作训练经历的见习生。其中男72名，女48名，年龄22～26岁，平均（23.14±1.02）岁。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60名。对照组有男37例，女23例，年龄22～25岁，平均（23.09±1.04）岁。观察组有男35例，女25例，年龄23～26岁，平均（23.15±1.02）岁。两组实习生的性别、年龄等资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 培训及考核方法

对照组接受外科基本技能和临床腔镜实习培训，参照马明信等所著《国家医师资格考试实践技能指导用书》[3]开展外科基本技能培训，以手术基本操作为主要内容；临床腔镜实习培训内容有接受手术台上训练、在教师指导下进行手术台上扶镜操作等。观察组接受外科基本技能培训、腹腔镜基本技能培训和临床腔镜实习培训共三层次技能培训，其中外科基本技能培训、临床腔镜实习培训课时、内容与对照组一致。腹腔镜基本技能培训内容如下：（1）腹腔镜基本理论知识学习。了解设备及配件组成、性能、工作原理和使用方法，掌握相关手术器械的结构、功能、用途及使用方法；学习并了解腔镜手术对人体生理病理的影响，掌握腔镜手术适应征、禁忌症、并发症预防及处理方法。使学生掌握扎实的腹腔镜基本理论，通过腹腔镜模拟训练具备一定实战经验后开展腹腔镜手术。（2）腹腔镜技能培训。培训前于腹腔镜模拟训练器（包含监视器、分离钳、摄像头、持针器、带针缝合线、缝合垫，此外还有市售黄豆和小托盘等）下测试实习生对打结、缝合、拾豆、剪纸等常规操作的熟练度，并进行计时和计数。在模拟器下每生每日连续训练60～90min，培训结束后考核上述技能的完成效果。（3）考核方法。打结和缝合技能按照百分制标准进行评分[4]：①打结评分标准。能打3种以上结评30分，不会其中一种扣10分；打结松紧度适宜且切口对合好评30分，打结后松紧度不佳（太紧或太松）或对合不好分别扣10分；能完成≥40个结/min者评40分，完成数递减≤10个/min扣10分。②缝合评分标准。持针器握持方法正确评20分，握持不正确扣20分，进出针质量好评20分，10%以上针距、边距不均或结进针、出针处不垂直分别扣10分；会≥3种以上缝合方法评30分，缺一种扣10分；结扎松紧度适宜评30分，10%以上的结松紧度不佳或对合不好时分别扣10分。③腔镜技能考核。包含棋盘考核、走线考核、拾豆考核、缝合考核和木块移动考核5个方面，以完成上述任务所需时间进行评价。棋盘考核：实习生以左右手采用腔镜分离钳将模块拾起放入棋盘格上另一标记位置。每生拾12个，两手各拾6个。走线考核：于模拟腔镜下手持器械移动检查，实习生两手分持腔镜分离钳，经双手协调将一段线由一端移动至另一端。每生用一根长45cm丝线，左右手各做一次。拾豆考核：实习生一手持摄像头，一手持腔镜器械，将豆子拾起并移动15cm，后放入开口为1cm的容器，并以两手轮换锻炼。每生拾20粒，两手各操作10粒。缝合考核：实习生缝合2块泡沫材料并打方结，每生均需完成腔镜下缝合，共打结3个。木块移动考核：在三角形木块上固定金属环，实习生以腔镜针抓持弯针经过金属环，然后钩住并抬起移动至指定位置。每生完成4次，两手各完成2次。

1.3 观察指标

记录两组实习生打结和缝合成绩，记录并比较两组实习生腔镜基本技能考核成绩。向实习生发放满意度调查问卷，调查其对各自培训方法的满意程度，分为非常满意、满意和不满意三个等级。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行统计学分析，各考核项目评分等计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组实习生打结和缝合成绩比较

两组实习生打结和缝合成绩评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组实习生打结和缝合成绩比较（±s，分）

表1 两组实习生打结和缝合成绩比较（±s，分）

组别例数打结缝合观察组6082.77±5.2084.50±5.23对照组6083.29±4.8783.44±4.32 t-0.5651.210 P-0.5730.229

2.2 两组实习生腔镜技能考核成绩比较

观察组棋盘考核、走线考核、拾豆考核、缝合考核和木块移动考核成绩均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组实习生腔镜技能考核成绩比较（±s，min）

表2 两组实习生腔镜技能考核成绩比较（±s，min）

组别n棋盘考核走线考核拾豆考核缝合考核木块移动考核观察组606.87±1.452.23±0.899.78±1.5616.57±1.783.56±0.68对照组6014.89±2.324.56±1.0319.46±2.7921.90±2.145.84±0.75 t-22.70713.25923.45714.83217.445 P-0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 两组实习生对技能培训方法满意度比较

观察组实习生对技能培训的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组实习生对技能培训方法满意度比较[n（%）]

3.讨论

微创外科是外科发展过程中的重要里程碑之一，其能以最小损伤或侵袭程度实现最佳的外科治疗效果。腔镜外科技术是当前外科微创技术的典型代表，该技术依靠腔镜摄像机、光源和监视器代替肉眼观察手术区域，并经穿刺口采用腔镜器械开展腔内手术，能有效减轻手术对腔壁组织的损伤，促进术后康复，取得或超过传统开放手术的治疗效果[5]。但腔镜外科手术所采用的器械具有特殊性，需在二维平面上开展远距离操作，要求定位准确和手眼协调配合，同时在腔镜下手术也要掌握切开、结扎、止血、缝合等外科基本技术。腔镜医生需通过观察光、影改变和触觉变化来感知深浅，并具备良好的手眼协调能力和对三维空间的感知能力[6]。在手术过程中术者手、眼分离，手无法直接接触操作组织及器官，仅能经过器械传导间接接触。同时采用腔镜器械进行外科基本操作时也存在较大的区别，上述操作原本可在直视下完成操作，但在腹腔镜下完成手术很难做到游刃有余，术者必须掌握并熟练操作腔镜手术器械，在腔镜视野下器械即使仅有轻微抖动也会放大，且器械活动范围受到限制[7]，因此手术操作较传统开放手术更困难。由此可见，腔镜外科手术操作与开腹手术操作存在较大差异，对术者的操作技能有较高要求。外科医生在术前必须经过系统学习和培训，在掌握腔镜手术基本操作及技巧的基础上才能开展腔镜手术，以保证手术顺利进行。

目前在普外科临床实习阶段对腔镜基本技能培训尚缺乏明确教学要求，医学生腔镜基本技能教学内容仍不完善，相关教学课程内容及教学要求缺乏[8-9]，腔镜技能培训存在较多问题。因此，本研究试图在夯实传统手术技能操作的前提下对医学生实施腹腔镜基本技能培训及术中腔镜技能训练，旨在为日后从事临床工作和规培顺利进行奠定良好基础。本研究对在我院普外科实习的实习生随机分为对照组和观察组，分别进行两层次实践教学和三层次实践教学，研究结果显示观察组腔镜基本技能成绩均优于对照组，对技能培训方法的满意度也高于对照组，表明开展三层次技能培训能提高实习生的腔镜操作技能水平，学生对该培训方法的认可程度和满意度也较高，这对于日后走上工作岗位胜任自身工作、提高规培时腔镜技能均具有积极意义[10]。

综上所述，在普外科实践教学中实施三层次技能培训有助于实习生掌握外科基本技能及腹腔镜操作技能，提高普外科实践教学效果及教学满意度，具有应用价值。