罗衬银 温庆辉 朱建波 黄金印（通讯作者） 赵伟华 骆家伟

（1 广东省东莞市谢岗医院 广东 东莞 523590）

（2 广东省东莞市人民医院 广东 东莞 523000）

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。流行病学调查显示，RA在中国大陆地区的发病率为0.42%，其中女性占4/5[1]。相比正常的女性，RA女性患者除骨关节损伤外，其生育能力或卵巢储备功能可能受到一定的影响，患者心理压力的增加，睡眠障碍，抗风湿药物对患者生殖能力的影响等都可能会影响患者的生育能力。国外研究表明，RA患者卵巢储备功能降低[2]。而另一方面，系统红斑狼疮患者中的研究显示，RA患者常用的抗风湿药物，如甲氨蝶呤、雷公藤等，可能对患者的卵巢储备能力造成影响[3-4]。而抗缪勒氏管激素（AMH）作为常用的卵巢储备功能的评估指标已经得到国内外专家的认可。本研究旨在通过检测在不同人群中AMH的血清水平，从而探讨在RA患者中，是否存在卵巢储备功能减低，抗风湿药物是否会对RA患者的卵巢储备功能造成影响。从而为有生育需求的RA女性患者用药及生育能力的保存措施选择提供依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

病例组为广东省东莞市谢岗医院和广东省东莞市人民医院风湿免疫科的女性类风湿关节炎患者。所有病例均符合《2018年中国类风湿关节炎诊疗指南》诊断分类标准[1]。初诊未接受抗类风湿治疗的患者共计100例（病例组A）。已有抗风湿治疗2年病史患者共计100例（病例组B），根据使用抗类风湿药物的不同，分为甲氨蝶呤组，来氟米特组，柳氮磺吡啶组，雷公藤组。选取年龄匹配的我院健康体检女性100例作为对照组。排除标准：已知绝经；确诊多囊卵巢综合征（PCOS）、子宫内膜异位症、卵巢手术或放射治疗以及由于其他原因接受性激素治疗者或拒绝参与者；合并其他自身免疫性疾病者。受试对象均知情同意。对比分析观察对象的一般资料，其差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检测方法

取肘静脉血标本4ml，采血后2小时内采用全自动化学发光免疫分析仪器（亚辉龙，iFlash3000-A）检测血清AMH。

1.3 统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行分析，均进行t检验分析，当P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

病例组A的AMH水平显著低于健康对照组（P＜0.05），但其显著高于病例组B（P＜0.05）。即：AMH水平对照组＞病例组A＞病例组B。使用不同抗风湿药物的RA患者之间AMH水平不同，差异具有统计学意义（P＜0.05），其中使用雷公藤的患者AMH最低，见表1、表2。

表1 病例组A、健康对照组以及病例组B的AMH比较（±s）

表1 病例组A、健康对照组以及病例组B的AMH比较（±s）

注：*表示与病例组A相比。

组别例数AMH（ng/ml）P病例组A1002.74±0.16对照组1003.25±0.170.003*病例组B1002.13±0.210.008*

表2 不同抗类风湿药物组间AMH的比较（±s）

表2 不同抗类风湿药物组间AMH的比较（±s）

组别例数AMH（ng/ml）甲氨蝶呤组362.35±0.32来氟米特组282.13±0.25柳氮磺吡啶组241.89±0.12雷公藤组121.78±0.24病例组A1002.74±0.16 P-0.005

3.讨论

卵巢储备正常是女性正常生育功能的必要条件，其受到多方面因素影响。有研究表明，类风湿性关节炎患者卵巢储备功能降低[2]，此外抗类风湿药物甲氨蝶呤和雷公藤可能对患者的卵巢储备功能造成影响[3-5]。目前，抗缪勒氏管激素（AMH）被推荐用于卵巢储备功能的评估和卵巢反应性的预测[6]。本研究发现RA患者AMH的水平较健康对照组低，提示类风湿患者的卵巢储备功能受到损伤，这与国外研究一致[2]。此外，在使用抗风湿药物治疗的患者AMH水平进一步降低，提示抗类风湿药物（甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、雷公藤）将进一步损害RA患者的卵巢储备功能。而在不同的抗类风湿药物中，使用雷公藤治疗的患者AMH降低较使用其他药物治疗更为显著，提示该药物对RA患者的卵巢储备功能的影响最大。因此，对于RA有生育需求的妇女，特别是高龄女性，应注意监测期卵巢储备功能情况，避免使用甲氨蝶呤等有卵巢储备功能损害的抗风湿药物，对于卵巢储备功能减退的患者，应及早采取保存生育功能的措施或及时不孕不育门诊，生殖中心就诊。

本研究结果表明，对于长期使用抗类风湿药物治疗的RA患者，有卵巢储备功能降低的风险，对有生育要求的患者，应及早做好预防和监测工作，并尽量避免使用对卵巢储备有损害的药物。一旦出现卵巢减退，及时调整治疗方案或采取其他的保存生育能力或辅助生殖方案。