彭慧丽

山西省晋城市晋煤集团总医院消毒供应中心 048006

手术器械的消毒灭菌质量直接关系到患者的治疗安全，而保证灭菌效果的重要前提就是清洗质量，研究表明精细的清洗可在指数级降低细菌数的同时，使器械表面生物蛋白膜的厚度减小，从而降低灭菌因子穿透时的阻碍；而据报道，有机物质残留的器械高压蒸汽灭菌合格率最低70%、最高93%，而隐血阳性率高达35%[1]，成为医院感染的重大隐患。腹腔镜手术是指通过硬式内镜，在电视屏幕监视下于密闭的盆腹腔内进行探查和手术操作，作为微创外科的代表性技术，在外科各个领域均得到了广泛应用。腹腔镜器械由于结构的特殊性，增加了清洗消毒的难度，本文选取其典型器械分离钳(集管腔、轴结、齿槽于一体)，分析了超声联合多酶清洗液在腹腔镜器械清洗中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2016年6月—2018年1月我院消毒供应中心从手术室回收的腹腔镜分离钳中采取分层抽样法抽取600件，均为同一型号及规格，其中普外科328件、妇科179件、泌尿外科93件，手术类型包括腹腔镜探查术、腹腔镜下胆囊切除术、腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术、腹腔镜下疝气修补术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、腹腔镜下子宫切除术、腹腔镜下肾上腺切除术、腹腔镜下膀胱憩室切除术等，手术时间在1h 20min～3h，术中出血量60～330ml。采用随机数字表法分配进入两组，各300件，两组包括手术类型、复杂程度及腹腔镜器械污染程度在内的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，均衡可比。

1.2 方法 手术完成后由器械护士用纱布蘸取温灭菌水反复擦拭器械，去除其表面的血液及其他附着物，进行保湿处理后于1h内送至消毒供应中心。清洗人员先将腹腔镜器械分类，可拆卸部分必须拆卸至最小单位，将各关节、钳齿打开，拔出套管芯，用流动水彻底冲洗，管腔使用高压水枪冲洗。参照组将初洗后的腹腔镜器械擦干，置入浓度1∶150的3M多酶清洗液中浸泡10min，须确保器械关节打开、完全浸入液面下、管腔内充满多酶清洗液；对浸泡后的器械进行手工刷洗，流动水下对其表面用软毛刷反复刷洗，应特别注意轴结、齿槽等缝隙部位以及弯曲处，确保清洗彻底，管腔用腹腔镜专用毛刷穿入来回抽刷，刷头必须从另一端穿出且有附着物时清理掉才能回抽，再以高压水枪冲洗管腔；以流动纯水对手工刷洗后的腹腔镜器械进行终末漂洗，持续冲洗器械表面及腔隙处松脱的污染物及多酶清洗液，直至冲洗液清澈；漂洗后的腹腔镜器械表面用清洁软布擦干，管腔内部则以气枪吹干，润滑剂润滑、烘干，以专用包布包好送消毒。研究组完成初洗后在超声清洗机内加入浓度1∶150的3M多酶清洗液，设置水温35～40℃，将关节打开的腹腔镜器械放入清洗10min，其后的操作步骤与参照组相同。

1.3 观察指标 首先采用目测法对清洗后腹腔镜分离钳的洁净程度进行检查，将钢丝卷上浸透注射用水的湿棉花从管腔内穿过，用湿棉签对关节、咬合齿等缝隙处反复擦拭三遍，以器械表面光洁无任何肉眼可见污渍，棉花及棉签未变色，无污迹杂质沾染为清洁合格；然后利用邻联甲苯胺法进行隐血试验，将上述采样后的棉花、棉签依次滴入联苯胺和3%的双氧水各2～3滴，于2min内观察变为蓝绿色或蓝色即为阳性，未变色为阴性[2]。采样及观察均由同1名接受过培训的护理人员完成。

2 结果

参照组目测法清洁合格264件，不合格36件，清洁合格率88.00%；研究组目测法清洁合格291件，不合格9件，清洁合格率97.00%，研究组目测法清洁合格率高于参照组，差异显著(χ2=17.514，P=0.000)。研究组管腔、关节、咬合齿部位的隐血试验阳性率均低于参照组，差异显著(P<0.01)，见表1。

3 讨论

相较于普通手术器械，腹腔镜器械具有更为精细和复杂的结构，如多为长度在50cm左右的管腔状结构，管腔细小，缝隙多、活动关节、小螺帽多，有许多隐蔽的表面且有些部位不能拆卸。上述特点使附着其上的血液、组织、黏液等有机物不易被清除干净，如长期清洗不彻底，细菌聚集形成菌落黏附于表面不光滑部位和缝隙处，包埋在多聚糖基质中形成生物膜。生物膜具有强附着性，一般清洗很难去除，可持续释放微生物污染，不仅使化学灭菌剂的活性降低，同时还减弱各种灭菌因子的穿透性，严重时导致物理/化学灭菌方法失效；如沉积于轴结、卡锁部位，可产生腐蚀作用，对器械功能和使用寿命造成影响[3]。

表1 两组管腔、关节、咬合齿部位的隐血试验阳性率比较[n(%)]

多酶清洗液是指至少要含有糖酶、淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶的洗涤液，能有效分解和乳化碳水化合物、脂肪、蛋白等有机物，有利于其彻底清除；使用多酶清洗剂可在缩短清洗时间的同时提高清洗质量，减轻工作人员劳动强度，器械使用时间得以延长，2004年颁布的《内镜清洗消毒技术操作规范》中要求使用过的内镜器械必须经多酶清洗剂清洗[4]。本次结果表明，在常规手工刷洗的基础上联合多酶清洗液和超声清洗腹腔镜器械，比仅用多酶清洗液浸泡目测法清洁合格率更高，管腔、关节、咬合齿部位的隐血试验阳性率更低，差异均有显著统计学意义(P<0.01)。超声清洗机通过高频机械震荡在清洗液中形成的“空化”效应，在被清洗物体表面产生连续不断的瞬间高压(>1 000个大气压)冲击，使经酶解催化的血液、体液及组织物等污垢粉碎、松脱；通过超声的直进流作用，搅拌污垢表面的清洗液形成涡流，起到加快解离污垢的效果[5]，有利于腹腔镜器械管腔、关节、咬合齿等特殊部位及不规则表面上的污染物松解，并经手工刷洗和高压水枪冲洗后彻底清除。另外，水温30～40℃时多酶清洗液中的酶活性最强，温度超过此范围均会削弱其对蛋白质的酶解作用[6]，而仅在清洗槽浸泡时，即使以温水稀释也很快因散热作用降至室温，也无法对清洗液的温度进行有效调节，使得酶活性受到一定的影响；超声清洗机具备加热功能，可始终保持在最适宜的温度范围促进酶活性得到有效发挥，进一步提升了器械清洗质量。

综上所述，完全、彻底的清洗手术器械是消毒灭菌效果的前提和保障，鉴于腹腔镜器械结构的特殊性，在常规手工刷洗的基础采用超声联合多酶清洗液清洗，可明显提高其洁净度，使消毒灭菌质量得到保证。