陈 帅

河南省开封市人民医院介入科 475000

射频消融术是临床常用于原发性肝癌的方法之一，其临床疗效及安全性与肝癌的解剖位置密切相关[1]。据统计，23.4%～34.7%的肝癌患者病灶距离大血管、肝包膜等重要部位<5mm[2]。相关研究表明，高位部位原发性肝癌患者经射频消融术治疗后，其完全消融率≤75%，复发率≥50%，术后并发症多，限制了该术式的临床应用[3]。本文以60例高危部位原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术患者作为观察对象，探讨肝动脉化疗栓塞术后行经皮射频消融术的疗效，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年3月—2017年1月收治的、符合纳入标准的高危部位原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术患者60例。男37例，女23例；年龄33～72岁，平均年龄(51.26±2.37)岁；肿瘤最大直径(3.37±0.21)cm；治疗前血清甲胎蛋白(146.72±48.15)ng/ml；Child-Pugh分级A级24例，B级36例；肿瘤个数为1个有51例，2个有8例，3个有1例，共有70个高危部位病灶，其中紧邻肝包膜31例，位于膈顶18例；毗邻第一肝门9例；毗邻胆囊4例；毗邻下腔静脉3例；毗邻胃3例；毗邻结肠2例。本研究通过我院伦理委员会审批，所有患者均自愿参加并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除 纳入标准：符合2011年《原发性肝癌诊疗规范》[4]诊断标准；肿瘤直径≤5cm；经手术治疗后复发初次就诊者；结节≤3个；肝功能Child-Pugh分级A或B级；病灶距离大血管、肝包膜、胆囊壁、心脏、胃肠道等重要部位<5mm。排除标准：凝血功能障碍；其他恶性肿瘤；远处转移；手术禁忌证；活动性感染；肝功能Child-Pugh分级C级以上；碘造影剂过敏；合并门静脉癌栓；入组前1个月或正在免疫治疗、全身化疗等患者；失访者等。

1.3 方法

1.3.1 肝动脉化疗栓塞术：所有患者均采用Seldinger技术先行肝动脉化疗栓塞术，选择性在肝动脉造影，明确患者肿瘤位置、数目、大小及其供血动脉。微导管选择肿瘤供血动脉注入10mg/m2羟基喜树碱(浙江康吉尔药业有限公司，国药准字H20040316)、15mg/m2吡柔比星(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20041318)及碘油栓塞剂。碘油栓塞剂剂量根据患者肿瘤供血动脉具体情况适当给予。

1.3.2 经皮射频消融术：由于肝动脉化疗栓塞术并发症多发生于术后1～3d。为此，本文于肝动脉化疗栓塞术后3～5d行序贯经皮射频消融术治疗。采用Simens Emotion 16螺旋CT扫描明确患者肿瘤病灶大小、解剖位置，根据患者具体情况，选择最佳穿刺点、路径及消融电极。常规消毒、铺巾，采用2%利多卡因(北京紫竹药业公司，国药准字H11022388)在进针点局麻，22G引导针入肝。根据患者CT情况，进入奥林巴斯射频消融针，操作使用功率20～40W(根据肿瘤大小不同，略有调整)，消融时间10～15min，覆盖整个肿瘤病灶。术后立即采用CT扫描，评估消融效果及观察是否存在气胸、胃肠道穿孔、肝包膜下积液、胆道出血等并发症情况。

1.4 观察指标 (1)肿瘤完全消融率：根据欧洲肝病学会标准，其定义为患者在行经皮射频消融术治疗后1个月，复查增强CT或MRI，未发现病灶强化。(2)局部进展：患者在行经皮射频消融术治疗后进行随访，复查增强CT或MRI，发现病灶完全坏死或病灶2cm以内有新的强化[5]。(3)安全性：采用CTC-AE 3.0标准进行评价，并发症包括但不限于急性肝衰竭、肝脓肿、胃肠道穿孔、肝包膜下积液、胆道出血、膈肌穿孔等。患者行经皮射频消融术治疗后1个月、3个月及6个月进行1次疗效评估，此后每6个月进行1次。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计软件，计量资料采用均值±标准差表示，计数资料采用(%)表示，采用Kaplan-Meier法计算患者生存率，P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 所有患者均成功手术，无死亡病例。术后1个月复查增强CT或MRI发现，肿瘤完全消融有58个，消融率为82.86%(58/70)，典型病例详见图1；残留病灶共有12个，其中4个位于肝脏层包膜右肾旁、3个膈顶、1个下腔静脉旁、1个被膜下近腹壁、2个毗邻第一肝门、1个胆囊旁。残留病灶均经再次消融或其他对症支持治疗。所有患者均成功随访，无失访病例，随访率为100%(60/60)，患者随访6～64个月，平均随访(36.33±1.27)个月。随访结束，患者局部进展率为28.57%(20/70)。患者1年、2年及3年生存率分别为91.43%、77.14%、61.43%。

图1 典型病例影像学检查结果

a：患者行增强MRI提示肿瘤毗邻第一肝门区 b：患者经肝动脉化疗栓塞术后3d行经皮射频消融术，双针排列消融 c：术后1个月，复查增强MRI，病灶坏死

2.2 不良反应情况 所有患者均未出现严重不良反应。患者常见不良反应有胆红素升高、乏力、ALT升高、AST升高、食欲下降及发热，均为一过性，经停药或对症支持治疗，均缓解，无后遗症发生，见表1。

表160例患者不良反应发生情况

3 讨论

既往文献报道，原发性肝癌术后完全消融率与局部进展率存在一定差异。Dong Ik C等[5]研究发现，行经皮射频消融术原发性肝癌患者局部进展率为41.7%。Wong等[6]研究发现，原发性肝癌患者单用经皮射频消融术完全消融率为80.7%，随访18个月后，局部进展率为24%。本文结果与上述研究类似，发现患者术后1个月肿瘤完全消融率为82.86%，随访6～64个月，肿瘤局部进展率为28.57%。表明，原发性肝癌患者在肝动脉化疗栓塞术的基础上行经皮射频消融术能有较高的完全消融率，且随访肿瘤局部进展率较低。本文中，共有12个病灶未完全消融，可能的原因是：(1)部分肿瘤病灶位于肝脏边缘，其血供相对于其他肝脏部位不丰富，使肝动脉化疗栓塞术效果较低。(2)可能是部分肿瘤位于大血管旁，使经皮射频消融术热效应降低。本文发现患者不良反应均较轻微，经停药或对症支持治疗后均可康复，均无肝脓肿、胆道出血、胃肠道穿孔等严重不良反应的发生，腹痛发生率为91.67%，可能的原因是经皮射频消融术对肝包膜热损伤而导致腹痛的发生。

综上所述，经皮射频消融术对高危部位原发性肝癌行肝动脉化疗栓塞术后有较高临床疗效，不良反应较轻，具有较高的安全性，值得临床推广使用。