冯 峥，古婷婷，谭向阳

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

糖尿病足常常迁延不愈，是临床难愈创面的一种，往往单纯药物治疗效果不佳，手术清创是清除创面坏死组织的主要手段，配合加强换药，对创面愈合具有一定促进作用[1]，但对于Wagner分级为3、4级的深度创面，感染率较高，效果不理想[2]。负压引流可有效提高创面渗出液排出，改善感染，对创面新鲜肉芽组织生长提供有利条件，在临床应用广泛；但受糖尿病足创面较深、形状不规则、引流液成份复发等因素影响，传统负压引流管易堵塞，增加引流管护理工作量，同时还影响引流效果，增加创面感染风险[3]。对此，我院在传统负压引流基础上进行改进，在创面低位增加引流管，形成低位负压引流与传统引流相结合，同时配合定期冲洗和引流管护理工作，有效降低了引流管堵塞率和创面感染率，促进创面愈合，收到良好临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2019年7月我院收治的62例糖尿病足患者为研究对象。纳入标准：①符合糖尿病足诊断标准；②按照Wagner创面分级标准[4]为3、4级创面；③无肿瘤及其他实质性病变；④对本研究知情，自愿参与本研究，且签订知情同意书。排除标准：①合并多系统功能紊乱；②合并精神疾病，不能配合治疗；③伴有全身性感染症状。采用随机数字表法将研究对象分为观察组和对照组，其中观察组31例，男16例，女15例；年龄51～87岁，平均（60.5±8.3）岁；创面溃疡病程47～93d，平均（63.7±9.9）d；Wagner分级：3级18例，4级13例；创面位置：足面8例，足跟9例，踝关节9例，趾跖关5节例；创面面积（43.8±18.9）cm2。对照组31例，男14例，女17例；年龄49～86岁，平均（58.9±8.8）岁；创面溃疡病程41～89d，平均（61.3±10.8）d；Wagner分级：3级17例，4级14例；创面位置：足面10例，足跟7例，踝关节8例，趾跖关6节例；创面面积（42.3±20.7）cm2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＜0.05），有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方 法

密切监测两组患者空腹血糖及产后2h血糖水平，根据患者病情给予胰岛素注射控制血糖，应用血管扩张剂，扩张血管，改善循环，对于合并有急性动脉栓塞或微血栓患者，给予抗凝剂避免微血管血栓形成。帮助患者指导科学膳食，指导患者合理饮食，既保证机体营养摄入，又尽可能避免食物导致血糖升高；加强患者心理疏导，向其讲解清创和负压引流的作用及机制，消除患者恐惧感，提升配合度。对照组实施彻底清创后封闭负压引流，清创去除坏死组织并充分止血后，选用武汉维斯第医用有限公司生产的一次性VSD敷料套装制作封闭负压引流，根据创面形状及大小，将套装中的一次性乙烯乙醇水化海藻岩泡沫材料裁剪成创面形状，面积略大于创面，各边缘超长创面3～5cm，将医用硅胶管放置于创面中央，覆盖裁剪好的一次性乙烯乙醇水化海藻岩泡沫材料，外层贴透明通透性敷贴，特别注意敷贴大于泡沫材料边缘5～7cm，使其充分与创面周围皮肤贴合，使创面完全封闭，引流管外端接负压，设置负压在-150～-350mmHg之间，对于过度消瘦、凝血功能差的患者适当降低负压值。引流期间密切观察封闭敷料及敷贴性状，若表现为凹陷，说明封闭完好，若无凹陷，则说明负压未到达创面，及时排除负压设置、引流管连接点、敷料边缘与皮肤粘结点，排查漏气点，给予相应处理，以保证负压持续有效作用于创面；同时观察引出液颜色及性状，若引流出较多新鲜血液，则提示有活动性出血点，应立即采取止血措施，必要者拆除负压装置止血，妥善固定引流管，避免其受压、受牵拉、打折等，造成引流不畅，预防引流管意外脱落等[5]。观察组在对照组基础上改进引流技术，运用传统封闭负压引流与低位引流相结合，清创及封闭负压引流操作同对照组，同时在创面低位（远心端，重心靠下点）皮肤做一小切口，钝性分离，使其与创面打通隧道，将一细无菌硅胶管从隧道穿入，前端放置于创面低位，缝合固定细引流管。将原封闭负压引流管外端及细引流管外端分别接一三通导管，三通导管另两通路分别作为冲洗侧和负压侧，每6h更改三通，关闭上端负压，打开冲洗侧，用0.3%的聚维酮碘溶液冲洗创面，再通过低位负压引流抽出，每次冲洗持续10min，再改为负压引流，再隔6h，将低位改为冲洗侧，使冲洗液从低位冲进创面，从上端负压引流管排出，如此反复。

1.3 评价指标

统计两组创面愈合情况、换药次数、住院时间、治疗费用、引流管堵塞率及创面感染率。创面完全愈合，局部皮肤无发凉、发紫等血运不良现象为显效，创面愈合达治疗前80%以上，局部有轻微血运不良表现为有效，创面愈合较治疗前不足40%，局部存在明显血运不良现象为无效，显效+有效/组例×100%=总有效率。引流管前内有明显沉积物及絮状物，无引流液流出，判定为引流管堵塞；创面分泌物送微生物室进行细菌培养，结果为阳性者判定为创面感染。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，采用独立样本t检验，计数资料以百分率表示（%）表示，采用2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为93.55%，高于对照组的77.42%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组换药次数、住院时间、治疗费用比较

观察组换药次数、住院时间、治疗费用均较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者创面感染率及引流管堵塞率比较

对照组创面感染率及引流管堵塞率明显高于观察组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 两组患者疗效比较 [例（%）]

表2 两组换药次数、住院时间、治疗费用比较（）

表2 两组换药次数、住院时间、治疗费用比较（）

表3 两组患者创面感染率及引流管堵塞率比较

3 讨论

糖尿病足发病机制复杂，最主要原因为机体内分泌系统紊乱，长时间高糖水平导致神经病变和血管壁病变，特别是肢体末端微血管病变，局部组织缺血缺氧，发生溃疡和坏死，而感染是加重糖尿病足进展的主要影响因素[6]。因此，促进糖尿病足创面愈合，在积极开展机体血糖水平的前提下，采取综合治疗方法，包括全身营养支持、抗感染治疗、扩张局部血管、改善局部血液循环等，但彻底清创，去除坏死组织和炎性分泌物是不可或缺的重要治疗方法，但传统清创换药往往治疗时间长，创面愈合慢，若感染加重，甚至可导致创面继续扩大，治疗效果较差，并且给患者身心和经济造成严重负担。有研究表明[7]，密闭负压引流技术可有效改善创面组织水肿，降低创面感染发生率，促进组织愈合，临床效果明显，被广泛应用于难愈性创面。

糖尿病足创面是典型的难愈性创面，但由于糖尿病患者高血糖水平，创面渗出液含有大量蛋白，不仅成为细菌侵入后繁殖的良好培养基，增加感染风险，而且蛋白易凝固造成引流管堵塞；另外，糖尿病足创面坏死组织较多，在引流管腔内易产生絮状物，加重引流管堵塞，导致创面炎性液体不能及时排出，造成创面感染、患者肿胀感[8]。因此，负压引流管的的维护和护理是负压引流的重点，也是难点。本研究结果显示，实施传统负压引流的对照组，一两个堵塞率和创面感染率高达32.26%和38.71%，与刘岩等[9]研究结论一致，说明传统负压引流在糖尿病足创面治疗中存在一些影响疗效的重要不良因素。本研究在传统负压引流技术的基础上进行一系列改进，将传统负压引流与低位引流相结合，同时设定双侧冲洗与引流组织，定期使冲洗液从创面一端冲向另一端，并相互交替进行，有效提升了冲洗液与创面的接触面积，增加冲洗液在创面的流动性，进而提升创面坏死组织及炎性渗出液的清洗作用，提高引流效果。选择0.3%的聚维酮碘为冲洗液，具有良好的杀菌、抑菌作用，对坏死细胞具有一定溶解作用，使其随引流液排出。有研究显示[10]，0.3%的聚维酮碘对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌等院内感染细菌具有良好灭活作用，在创面冲洗过程中，使创面表面形成一层薄薄的保护膜，提升创面消毒作用，还可抵御外界细菌侵入，有效降低创面感染率。本研究结果显示，改进低位引流的观察组引流管堵塞率及创面感染率明显降低，创面愈合率、明显高于对照组，换药次数、住院时间、治疗费用均明显较对照组低，充分说明改进有效性和安全性，值得临床推广应用。