周 蔚，闫西忠，李淑珂，刘 伟

（郑州美莱医疗美容医院，河南 郑州，450000）

随着肋软骨在鼻整形中的应用，近年来鼻整形手术日趋成熟，求美者对鼻部整形的要求也逐步提高。东方人的鼻尖普遍偏低、扁平，鼻尖成形术在鼻整形术中占有重中之重的地位[1]。传统采用硅胶假体塑造鼻尖极易引起鼻尖皮肤破溃，假体外露。采用耳软骨或肋软骨的鼻尖塑形术，保护鼻尖的同时增加鼻尖改善鼻尖突度，可获得相对良好的鼻尖形态[2]，但是术后长期随访发现鼻尖软骨显形率高，易显现出移植物轮廓，外形不自然，且术后鼻尖水肿较重，恢复时间长[3]。采用自体筋膜移植，覆盖软骨鼻尖表现点可很好解决上述问题[4]。此研究通过对比自体腹直肌筋膜及肋软骨膜在鼻尖成形术中的效果，探索更理想的鼻尖点的修饰材料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年6月～2018年6月，收治的202例短鼻，鞍鼻，肥大鼻，球状鼻，宽鼻，鼻尖皮肤菲薄行肋软骨鼻整形的临床资料，鼻尖修饰移植物表面覆盖自体筋膜组织，其中112例应用腹直肌筋膜，90例应用肋软骨膜组织,均为女性，年龄19-49 岁，平均28±7岁。收集术后1个月及12个月随访拍照，对比观察鼻尖部1个月及12个月随访照片，经课题组内有2年以上鼻整形手术经验的医生两名共同观察其鼻尖修饰移植物轮廓感评价其是否显形。鼻尖移植物显形标准：对比照片能看到移植物轮廓且与周围组织过渡不自然。

1.2 手术方式

1.2.1 肋软骨及筋膜的获取及处理常规采用插管全麻+局部浸润麻醉，局麻药配方：2%利多卡因注射液（上海禾丰制药有限公司，国药准字H20023777）20ml+7.5%罗哌卡因注射液（西安汉丰药业有限责任公司，国药准字号H20060475）10ml+20ml 生理盐水（含1:200000 肾上腺素（遂成药业股份有限公司，国药准字号H41021054））。充分暴露侧软骨供区。沿肋软骨长轴走行拐角处设计切口约1.5-2cm，切开皮肤。沿切口下钝性分离腹直肌筋膜表面，取部分筋膜面积约4cm×2.5cm，沿肌束分离肌肉，暴露肋软骨，切开肋软骨膜，剥离子钝性分离，取出一长约3-7cm 肋软骨将其雕刻浸泡于抗生素生理盐水备用。切口内彻底止血，水封法排除气胸等并发症，逐层缝合，加压包扎。

1.2.2 鼻整形手术过程设计鼻小柱“Goodman”切口，锐性分离软骨区，沿骨膜表面钝性分离至硬鼻区，形成合适的置入腔隙。鼻尖软骨复合体的形成：利用肋软骨作为鼻尖支撑及鼻中隔延伸移植物，并和下外侧软骨构建成三角形支架，鼻尖放置修饰性移植物，6-0PDS线缝合固定，软组织（腹直肌筋膜、肋软骨膜 如图2）覆盖鼻尖修饰移植物（如图3、图4），缝合固定。将雕刻好的鼻背移植物植入鼻背预留腔隙内，缝合固定，间断缝合切口，并放置负压引流管1 根，热塑板固定鼻背部。

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，两组间比较采用卡方检验，检验水准=0.05。

图1 腹直肌筋膜

图2 肋软骨膜

图3 肋软骨膜应用于鼻尖修饰性移植物

图4 腹直肌筋膜应用于鼻尖修饰性移植物

2 结果

通过对比术后随访照片发现，在腹直肌筋膜组，共有3例鼻尖修饰移植物显形，发生率2.7%。在肋软骨膜组共有9例发生鼻尖修饰移植物显形，发生率10%。两组病例均未发生术后感染、支架塌陷等不良反应。卡方检验分析提示，术后是否显形在两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）。应用腹直肌筋膜典型案例见图5。

表1 两组术后鼻尖修饰移植物显形比较

图5.腹直肌筋膜应用于鼻尖修饰性移植物典型案例

3 讨论

在鼻整形手术中，鼻尖的表现与形态对整个鼻外形的美观至关重要。在鼻整形手术中，硅胶假体应用最为广泛，但有研究显示应用硅胶假体后鼻尖处假体外露的发生率为14%[5]。其主要原因为硅胶假体对鼻尖压迫影响鼻尖部血运，使之逐渐变薄，破损，从而使假体外露。近年来自体软骨在综合鼻整形术中的广泛应用很好的解决了鼻尖移植物外露的问题。自体耳软骨在鼻尖成形中应用最为广泛[6,7]。但由于术后软骨吸收不均匀或植入后移位易造成鼻尖小凹陷，如鼻尖皮肤菲薄者容易出现软骨显形[8]。且耳软骨来源较少，很难满足复杂鼻整形鼻尖修饰移植物的使用。而采用肋软骨作为鼻尖修饰性移植物，因肋软骨胶原含量较耳软骨低，软骨韧性较耳软骨相去甚远，术后鼻头更易出现软骨显形，而且鼻头生硬，缺乏美感。

有学者曾用自体真皮组织包绕假体，能够有效避免假体透光的同时使鼻尖表现更为圆润、自然[9,10]。但切除真皮组织势必会引起额外的创伤。在肋软骨鼻整形术中，取肋软骨时，顺势切除一部分腹直肌前鞘或保留下来肋软骨膜是自体筋膜的理想来源。其中腹直肌筋膜因富含胶原，能够承受较强的组织张力，因此在修复重建外科领域有着广泛的应用。如利用腹直肌筋膜悬吊膀胱颈治疗女性压力性尿失禁和先天性膀胱外翻[11,12]以及盆底张力的修复等。通过我们的研究发现腹直肌筋膜在鼻尖重塑中有着不可替代的作用。通过对比发现应用腹直肌筋膜较肋软骨膜更不易肋软骨鼻尖显形，尤其在鼻尖部皮肤菲薄及二次修复鼻尖张力较大的患者中优势更为明显，另一方面手感上更接近原生态，鼻尖表现更加柔美，更符合东方女性气质特点。这或许和腹直肌筋膜自身特点有关，腹直肌筋膜组织胶原量明显高于肋软骨膜，腹直肌筋膜较肋软骨膜明显偏厚，组织韧性及张力承受能力明显优于肋软骨膜。胶原在组织中是保持水分的理想材料，因腹直肌筋膜富含胶原，覆盖肋软骨鼻尖修饰移植物后可创造更理性的适合软骨成活的微环境。而且，腹直肌筋膜移植后与鼻尖紧贴逐渐纤维化，对鼻尖皮肤形成一层安全的保护膜，且有效降低可鼻尖处皮肤张力，因而使鼻头表现更自然。从组织角度出发，腹直肌筋膜组织密度更接近于鼻尖处皮肤故而能够实现更好的手术效果。此外腹直肌筋膜较肋软骨膜取材更方便且能够很好满足手术需要。因在肋软骨切取过程中受限于切口长度及操作难度完整足够保留肋软骨膜难比较困难。

在腹直肌筋膜应用于鼻尖修饰移植物的鼻尖成形术中，我们早期保留其表面残留的部分肌肉及脂肪，但长期临床实践发现，在保留部分肌肉及脂肪时，术后鼻尖水肿及肿胀时间明显长于完全使用腹直肌筋膜者，且部分会出现鼻头红肿。这可能因为，保留的肌肉及脂肪术后移植成活率较低，脂肪坏死液化，刺激周围组织炎性增生延缓术后恢复。更有甚至，局部感染迁延不愈，长期慢性炎症刺激，使肋软骨鼻尖修饰移植物吸收明显增加，致使鼻尖突出度降低。我们在应用腹直肌筋膜覆盖鼻尖修饰移植物的基础上，采用腹直肌筋膜U型捆绑包裹鼻尖修饰移植物，不仅能降低鼻尖修饰移植物显形发生率，而且能够增强鼻尖修饰移植物的稳定性，降低其软骨吸收率。

综上，自体腹直肌筋膜较肋软骨膜在鼻尖成形的应用中更符合组织工程学需求，是鼻尖塑形的理想修饰材料，值得在临床中推广应用。