李双双 胡 潇 李文献 谭 放

麻醉药物、麻醉操作和外科手术均可导致眼内压发生改变，进而对眼科患者的预后产生不利影响。在眼科手术的全身麻醉过程尤其是麻醉诱导环节，安全有效地控制眼内压是麻醉管理的重要一环。大量研究证实，目前常用的静脉麻醉诱导药物丙泊酚能降低眼内压［1］。已有文献报道阿曲库铵、罗库溴铵和维库溴铵对眼内压无明显影响［2］。但也有研究指出，非去极化肌松药罗库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵均可不同程度地降低眼内压［3-5］。关于非去极化肌松药对眼内压影响的研究较少，且研究结论并不一致。且研究对象多为眼内压正常的手术患者，对于可能存在眼内压异常的视网膜玻璃体手术患者研究较少。因此，本研究拟观察在视网膜玻璃体手术患者的全身麻醉诱导过程中，比较非去极化肌松药顺式阿曲库铵和罗库溴铵对眼内压的影响，为眼科患者全身麻醉的诱导合理用药提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入2017年9月-2018年7月在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院择期全身麻醉行视网膜玻璃体手术患者89例，男44例，女45例，年龄18～65岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，无神经-肌肉接头类疾病，未服用影响神经肌肉传导的药物，既往无严重的心、肝、肺、脑、肾等系统疾病。按随机数字表法分为两组：顺式阿曲库铵组（45例）、罗库溴铵组（44例）。

1.2 麻醉方法 患者入室后吸氧，开放外周静脉，连接血压、心率、脉搏氧饱和度、脑电双频指数（BIS）、肌松监测仪等各项监测。面罩充分给氧后，行麻醉诱导：靶控输注丙泊酚，维持其血浆浓度在5 mg／L，待BIS维持于45～55左右时，顺式阿曲库铵组给予顺式阿曲库铵0.10 mg／kg，罗库溴铵组给予罗库溴铵0.6 mg／kg。肌松监测仪显示4个成串刺激（TOF）值降至0后置入喉罩（LMA，爱尔兰Teleflex Medical公司），行机械通气，再给予芬太尼2μg／kg。术中予2%～3%七氟烷吸入维持麻醉，维持BIS值在45～55之间。

1.3 观察指标 患者双眼均采用0.4%奥布卡因行眼表面麻醉。于麻醉诱导前1 min（T0）、应用丙泊酚后BIS维持于45～55左右时（T1）、应用肌松药后TOF值降至0时（T2）、喉罩置入后（T3）4个时间点采用Tono-Pen AVIA眼压计（美国Reichert公司）测量双眼眼内压，每只眼连续测量2次，取平均值。同时记录各时点心率、收缩压和舒张压。手术结束后，记录患者复苏室内自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间、清醒时间、肌力恢复时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以x-±s表示，计数资料采用频数（n）表示。计量资料组间比较单因素方差分析，计数资料采用χ2检验，进一步两两比较采用Bonferroni校正。两组麻醉诱导前后眼内压和心率、收缩压、舒张压作直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 两组患者的ASA分级、性别构成、年龄、BMI和性别构成比较差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 眼内压比较 与T0时间点相比，顺式阿曲库铵组和罗库溴铵组术侧和非术侧眼内压在T1、T2、T3时间点均明显下降，差异均有统计学意义（P值均＜0.05）；在T1和T2时间点两组患者组内和组间眼内压的差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表2。

2.3 血流动力学比较 顺式阿曲库铵组T3时间点心率较同组T0时间点明显加快（P＜0.05），罗库溴铵组T2、T3时间点心率均较同组T0时间点明显加快（P值均＜0.05）。顺式阿曲库铵组在T1、T2、T3三个时间点的收缩压均显著低于同组T0时间点（P值均＜0.05）；而在T1、T2两个时间点的舒张压均显著低于同组T0时间点（P值均＜0.05）。罗库溴铵组在T1、T2两个时间点的收缩压和舒张压均显著低于同组T0时间点（P值均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各时间点眼压和血流动力学的比较（x-±s）

2.4 药物与血流动力学的关系 顺式阿曲库铵组术侧和非术侧眼内压与收缩压的相关系数r分别为0.946和0.952，与舒张压的相关系数r分别为0.903和0.912，与心率的相关系数r分别为0.425和0.452。罗库溴铵组术侧和非术侧眼内压与收缩压的相关系数r分别为0.805和0.864，与舒张压的相关系数r分别为0.690和0.765，与心率的相关系数r分别为-0.278和-0.167，P值均＜0.05。

2.5 两组患者手术时间和复苏的比较 两组患者手术时间、自主呼吸恢复时间、拔除喉罩时间、意识清醒时间和肌力恢复时间均差异无统计学意义（P值均＞0.05），见表3。

表3 两组患者手术时间和复苏情况的比较（min，x-±s）

3 讨 论

眼内压为房水、晶体和玻璃体等眼球内容物作用于眼壁、超过大气的压力。影响眼内压的因素除局部生理因素外，中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均会影响眼内压。眼内压突然增高，可能会导致眼内容物脱出、压迫视神经，导致不可逆的严重后果［6］。因此，有效控制眼内压是眼科手术麻醉管理的一项重要内容。麻醉诱导期间使用的药物复杂，不同的药物对眼内压的影响存在较大差异［7-8］。因此，应充分认识不同麻醉诱导药物对眼内压的影响及其机制，尽可能避免对眼科患者的预后产生不利影响。

本研究结果表明，与麻醉诱导前1 min（T0）相比，顺式阿曲库铵组和罗库溴铵组两组患者的术侧和非术侧眼内压在应用丙泊酚后BIS维持于45～55左右时（T1）明显下降，说明丙泊酚明显降低了视网膜玻璃体手术患者的眼内压。动物实验［9-10］结果表明，丙泊酚可能通过降低房水生成率、提高房水流出率有效降低眼内压。Hanna等［1］的研究发现，丙泊酚复合瑞芬太尼行麻醉诱导可使患者眼内压显著降低，且在不使用肌松药的情况下插管，眼内压无明显波动。研究表明，丙泊酚对眼内压的影响主要是通过全身血流动力学的改变，扩张外周血管，降低静脉压，从而影响眼内基础血流的变化，导致眼内压下降［8，11-12］。本研究中，顺式阿曲库铵组和罗库溴铵组各时间点术侧和非术侧眼内压变化与患者的收缩压、舒张压变化呈显著正相关，与以上的研究结论相一致。

本研究结果显示，顺式阿曲库铵和罗库溴铵对患者术侧和非术侧眼内压均未产生明显影响（T1和T2时间点相比无差异），且两组之间相比亦无差异。顺式阿曲库铵和罗库溴铵是近年来临床上广泛使用的新型中时效非去极化肌松药。已有文献报道阿曲库铵、罗库溴铵对眼内压无明显影响［2］。但也有研究［3-5］指出，非去极化肌松药罗库溴铵、米库氯铵、阿曲库铵和顺式阿曲库铵均可不同程度地降低眼内压。已有文献报道罗库溴铵可以降低眼内压的原理主要与减轻眼外肌的张力有关［13-16］。关于非去极化肌松药对眼内压影响的研究结论并不一致。且在以上参考文献中，麻醉诱导过程中复合应用了镇静药、镇痛药和肌松药，因而镇静药、镇痛药对于眼内压的影响可能会干扰医师关于肌松药对眼内压影响的判断。本研究仅采用丙泊酚和两组肌松药行麻醉诱导，比较丙泊酚后BIS维持于45～55左右时（T1）和肌松完善（TOF值降至0）时的眼内压，两时间点双侧眼内压差异均无统计学意义（P值均＞0.05），从而说明两种肌松药的应用没有进一步降低眼内压。

综上所述，视网膜玻璃体手术患者术侧和非术侧眼内压在麻醉诱导后均明显下降，且与收缩压、舒张压呈正相关。顺式阿曲库铵与罗库溴铵对患者眼内压无明显影响，且两种肌松药无明显的区别。本研究表明，顺式阿曲库铵与罗库溴铵用于行眼科手术的麻醉诱导时不会影响患者的眼内压。