沈子珒 王智渊 顾 珏 曹 佳 柯 芳 袁红斌

疼痛是一种复杂的生理心理活动，为临床最常见的症状之一。其包括伤害性刺激作用于机体所引起的疼痛感觉，以及机体对伤害性刺激的疼痛反应［1-2］。目前临床多采用疼痛VAS评分评估疼痛程度，该方法需在患者清醒状态下实施，且需患者配合，受一定主观性限制［3］。麻醉全深度监护仪疼痛指数（pain index，PI）是由中国科研人员研发的脑电图疼痛客观定量评定指标，可应用于麻醉镇静、镇痛监测，以及术后认知功能监测、脑功能监测［4］。合理的疼痛评估可使患者得到更适当的疼痛治疗，实现精准化、舒适化医疗。本研究通过使用两种疼痛评估方法对食管癌术后患者进行疼痛评估，分析两种评估方法应用于临床疼痛评估的一致性和相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2018年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院北院行食管癌手术的患者137例，男112例、女25例；年龄32～87岁，平均年龄为（65.16±7.83）岁；BMI为16.00～31.53 kg／m2，平均BMI为（22.85±3.10）kg／m2；美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ至Ⅲ级（Ⅰ级8例、Ⅱ级84例、Ⅲ级45例）。有心血管系统疾病、神经系统疾病、精神疾病或慢性疼痛病史的患者除外。

1.2 方法 所有患者均分别采用疼痛VAS评分和PI评估术后静息痛和咳嗽痛。应用麻醉全深度监护仪（型号为HXD-I，北京易飞华通科技开发有限公司）监测患者额部脑电波。基于脑电波信号的疼痛识别指标，对整个脑电波频段内的疼痛相关数据进行小波变换，得到PI值（范围0～100），可客观地反映患者疼痛症状的存在和疼痛程度。

1.3 评分标准 疼痛VAS评分范围为0～10分，0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛［5］。PI范围为0～100，＜10为无疼痛，10～15为轻度疼痛，16～30为中度疼痛，31～100为重度疼痛。

1.4 观察指标 分别于术后2、6、24、48 h采用疼痛VAS评分和PI评估患者静息痛和咳嗽痛，记录各时间点各程度静息痛和咳嗽痛的人数，分析疼痛VAS评分与PI评估患者术后静息痛和咳嗽痛的一致性和相关性。

1.5 统计学处理 应用SPSS 19.0统计学软件。呈正态分布的计量资料以x-±s表示，计数资料以频数（n）和百分率（%）表示。两种评估方法结果的一致性分析采用加权Kappa检验（κ值为0.6～1.0表示一致性较好，κ值＞0.4～＜0.6表示一致性一般，κ值为0～0.4表示一致性差），相关性分析采用Spearman相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两种方法评估静息痛和咳嗽痛结果的一致性分析 加权Kappa检验结果显示，术后2、6、24 h两种方法评估静息痛的一致性均较高（κ值分别为0.622、0.611、0.602，P值均为0.01），术后48 h评估静息痛的一致性中等（κ值为0.513，P=0.01）。术后2、6、24、48 h，两种方法评估咳嗽痛的一致性均较高（κ值分别为0.843、0.743、0.737、0.707，P值均为0.01）。见表1。

表1 两种方法评估静息痛和咳嗽痛结果的一致性分析（N=137，n）

2.2 两种方法评估静息痛和咳嗽痛结果的相关性分析 Spearman相关性分析结果显示，在置信度（双侧）为0.01时，术后2、6、24、48 h静息痛和咳嗽痛的疼痛VAS评分与PI值均具有显著相关性（P值均＜0.01）；术后2、6、24 h两种方法评估静息痛的r2值均＞术后48 h，表明术后2、6、24 h时静息痛的疼痛VAS评分与PI值的相关性优于术后48 h。术后2、6、24、48 h两种方法评估咳嗽痛的r2值均显著＞静息痛同时间，表明在术后2、6、24、48 h时咳嗽痛的疼痛VAS评分与PI值的相关性优于静息痛。见表2。

表2 两种方法评估静息痛和咳嗽痛结果的相关性分析

3 讨 论

疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压后临床常规监测的第五生命体征。疼痛对患者的身体和精神的折磨已成为一个严重的社会问题［6］。国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为一种不愉快的情感体验，伴或不伴有实际或潜在的组织损伤，其往往由自身基础疾病或需要接受的各种侵袭性操作造成，若临床上不及时处理，可能会转变为慢性疼痛，导致疼痛更严重、治疗更复杂，从而影响患者的身心健康和生存质量［7］。

目前，临床多采用疼痛VAS评分来评估患者疼痛的程度。采用疼痛VAS评分评估方法，若不能有效得到患者主诉，对于疼痛的评估就相当困难，临床评估疼痛的程度会受到很大影响［8］。

PI是2015年7月由我国科研人员采用小波指数算法通过对脑电信号计算得出的疼痛客观定量评定指标（范围为0～100）。小波算法是目前学术界公认的适合分析脑电波的工具，基于前额叶的双导脑电采集系统，以小波指数算法为核心，从尺度窗口、复杂度、及时域3个维度解析脑电信号，并将该设备应用于大样本人群的脑电数据测量，自动提取大脑发育、焦虑、抑郁、疼痛、镇静、抑制、兴奋、学习、记忆等客观定量特征指标［9-10］。

本研究关注的食管癌术后疼痛是疼痛诊断和治疗的难点，患者同时存在躯体痛、内脏痛，围术期如得不到有效的控制，往往会转为慢性疼痛，造成患者心理创伤，影响其生存质量［11］。有研究［10］结果显示，在分娩镇痛患者中，PI值与疼痛VAS评分评估的结果一致较好，相关性较高（相关系数为0.610～0.888，P＜0.001），证实了PI值与疼痛VAS评分一样，对分娩疼痛具有评估价值。PI值和疼痛VAS评分评估神经病理性疼痛，两者的相关性也较高（相关系数为0.797，P＜0.01）［12］。上海交通大学医学院附属瑞金医院北院麻醉科已将PI值应用于骨科术后患者躯体疼痛评估，结果显示，PI值与疼痛VAS评分评估结果具有相关性（相关系数为0.655～0.830，P值＜0.01）。

食管癌术后患者常常同时发生躯体疼痛和内脏疼痛。本研究采用麻醉全深度监护仪测定的PI值与传统的疼痛VAS评分对食管癌患者术后2、6、24、48 h的疼痛进行评估，结果显示，术后2、6、24 h两种方法评估静息痛的一致性均较高，术后48 h评估静息痛的一致性中等；术后2、6、24、48 h，两种方法评估咳嗽痛的一致性均较高；在置信度（双侧）为0.01时，术后2、6、24、48 h静息痛和咳嗽痛的疼痛VAS评分与PI值均具有显著相关性。两种评估方法相比，PI可通过麻醉全深度监护仪实时连续评估患者不同状态下的疼痛。PI的疼痛评估适用的范围较疼痛VAS评分更广［12］，可运用于无法交流和术中、术后镇静患者的疼痛评估。本研究缺乏对纳入患者个体差异的分层分析，未来将加入心理-情绪量表，对其教育水平进行分层抽样，并探讨不同镇痛模式（神经阻滞、椎管内镇痛、多模式镇痛）对PI值评估的影响。

本研究结果证实，小波指数算法得出的脑功能状态PI可作为一种简便、精准、无创的评估疼痛的方法运用于临床工作中。良好的疼痛评估方法可有效地评估镇痛疗效，从而指导临床镇痛和其他镇痛方式的运用。PI作为一种客观的脑电指标，用于临床疼痛评估的范围更广，为临床医师评估疼痛和指导疼痛治疗提供更多可靠的依据，促进有效、准确的临床镇痛工作开展，实现精准化、舒适化医疗。