杨晨光　尹绪爱

[摘要]目的 分析绝经后宫颈上皮内瘤变（CIN）及宫颈癌（CC）患者的临床特点。方法 选取2010年12月～2017年8月安徽医科大学附属巢湖医院收治的413例CIN及CC患者。回顾性分析患者的临床症状和液基薄层细胞检测（TCT）结果。根据患者是否绝经，分为绝经组和未绝经组，分别为104、309例。结果 绝经组与未绝经组均以体检发现宫颈病变为主，分别为53.8%（56/104），68.9%（213/309），两组比较差异有统计学意义（χ2=7.798，P=0.005）。临床症状方面，绝经组与未绝经组中阴道不规则流血、接触性阴道出血的占比差异有统计学意义（35.6% vs. 12.6%，χ2=27.307，P<0.001;2.9% vs. 13.3%，χ2=8.814，P=0.003）。兩组的TCT结果提示低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）阳性率均偏低，分别为22.1%（23/104），24.9%（77/309），差异无统计学意义（χ2=0.333，P=0.564）。结论 绝经后CIN及CC患者的临床症状以阴道不规则流血为主，接触性阴道出血少见。

[关键词]绝经后;宫颈上皮内瘤变; 宫颈癌;筛查;临床特点

[中图分类号] R737.33     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2019）9（b）-0069-04

Clinical characteristics of postmenopausal patients with cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer

YANG Chen-guang   YIN Xu-ai

Department of Obstetric and Gynecology， Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University， Anhui Province， Chaohu   238000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics of postmenopausal patients with cervical intraepithelial neoplasia （CIN） and cervical cancer （CC）. Methods From December 2010 to August 2017， 413 cases of CIN and CC admitted by the Department of Gynaecology of Chaohu Hospital Affiliated to Anhui Medical University were selected. The clinical symptoms and thin-cytologic test （TCT） results of the enrolled patients were analyzed retrospectively. According to whether the patient was menopausal， it was divided into menopausal group and non-menopausal group， 104 and 309 cases respectively. Statistical analysis was performed using SPSS 24.0 software. Results Both the menopausal group and the unmenopausal group were mainly found cervical lesions by physical examination， 53.8% （56/104） and 68.9% （213/309）， respectively， and the difference between the two groups was statistically significant （χ2=7.798， P=0.005）. In terms of clinical symptoms， the proportion of irregular vaginal bleeding and contact vaginal bleeding in the menopausal group and the unmenopausal group was significantly different and statistically significant （35.6% vs. 12.6%， χ2=27.307， P<0.001; 2.9% vs. 13.3%， χ2=8.814， P=0.003）. TCT results of patients in the two groups indicated that the positive rates of low-grade squamous intraepithelial lesion （LSIL） and high-grade squamous intraepithelial lesion （HSIL） were relatively low， which were 22.1% （23/104） and 24.9% （77/309）， respectively， and the differences were not statistically significant （χ2=0.333， P=0.564）. Conclusion The clinical symptoms of postmenopausal CIN and CC patients are main vaginal irregular bleeding， contact vaginal bleeding is rare.

[Key words] Postmenopausal; Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical cancer; Screening; Clinical features

宫颈癌（CC）是导致女性癌症相关死亡的第四大常见原因，据估计2018年全球约有56.9万新确诊病例，31.1万人死亡，中国约有10.6万新确诊病例，4.7万人死亡[1]。正常宫颈上皮可在高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染后3～5年发展成为高级别宫颈上皮内瘤变（CIN2～CIN3），但值得注意的是，在25岁以下的女性中，超过70%的CIN2或CIN3可自行消退[2-4]。CIN2或CIN3進一步发展成为CC需要20～30年，在这漫长的时间内，可进行许多干预措施，来减少CC的发病率和死亡率[5-6]。虽然一些研究报告了老年人群中宫颈上皮内瘤变（CIN）的发病率有所下降，但这些研究来自发达国家，在这些国家，老年妇女更有可能接受过规范化的CC筛查。而来自印度的最新数据表明，在欠发达国家，这种关系可能会逆转，年龄越大，发生CIN和CC的风险越大[7]。据Wang等[8]报道，2010年中国成年女性CC筛查中，只有1/5的中国女性报告曾接受CC筛查的巴氏涂片。Leach等[9]报道，老年妇女倾向于认为更年期可使她们免于妇科疾病，除非有临床症状的困扰，否则不接受巴氏涂片。目前国际研究一致认为，CC的晚期诊断与文盲或低教育水平、健康知识缺乏、老年、重度吸烟、酗酒、精神疾病和低社会经济地位有关[9]。

因此绝经后女性的CC筛查意识不强及绝经后女性CC自身的特殊性，使其错过最佳预防和治疗时机。本研究对413例CIN及CC患者进行回顾性研究，旨在探讨绝经期CIN及CC患者的临床特点和CC筛查的重要性。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年12月～2017年8月由安徽医科大学附属巢湖医院收治的413例CIN及CC患者，根据患者是否绝经分为绝经组和未绝经组，分别为104、309例。绝经组年龄45～87岁，平均（61.29±9.80）岁;CIN1 13例，CIN2 8例，CIN3 37例，CC46例。未绝经组年龄23～56岁，平均（43.51±6.39）岁;CIN1 55例，CIN2 52例，CIN3 121例，CC81例。两组均处于国际妇产联盟（FIGO）Ⅰ期。所有患者均经病理活检确诊。本研究经安徽医科大学附属巢湖医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

回顾性分析413例CIN及CC患者的临床资料，包括临床特点、液基薄层细胞检测（TCT）。

1.3 观察指标

分析两组的临床特点（接触性阴道出血、阴道不规则流血、白带异常、无明显症状）及TCT结果。

1.4统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据处理分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床特点的比较

绝经组和未绝经组中，因无明显症状，通过正常体检发现宫颈病变占多数，分别占53.8%、68.9%，比较差异有统计学意义（P=0.005）。绝经组临床特点以阴道不规则流血为主（35.6%）。接触性阴道出血明显少于未绝经组，差异有统计学意义（P=0.003）（表1）。

表1   两组临床特点的比较[n（%）]

2.2两组TCT检查结果的比较

未绝经组中，未见恶性细胞和上皮病变细胞（NILM）21例，不能明确诊断意义的不典型鳞状细胞（ASC-US）13例，非典型鳞状细胞-不除外上皮内高度病变（ASC-H）39例，低度鳞状上皮内瘤变（LSIL）49例，高度鳞状上皮内瘤变（HSIL）28例;绝经组中分别为8、4、12、17、6例。两组TCT检查提示LSIL、HSIL阳性率均较低，未绝经组和绝经组分别占24.9%（77/309）和22.1%（23/104），差异无统计学意义（χ2=0.333，P=0.564）。

3讨论

本研究结果显示，与未绝经组比较，绝经组通过体检发现宫颈病变的占比明显更少（P<0.05）。绝经组以阴道不规则流血为主要就诊原因的患者占比明显多于未绝经组，而绝经组以接触性阴道出血为主要就诊原因的患者占比明显少于未绝经组（P<0.05）。两组TCT检查提示LSIL、HSIL阳性率均较低。

众所周知，CC的筛查对降低CC的发病率和死亡率是有益的。据Adegoke等[10]报道，通过对SEER（surveillance，epidemiology，and end results）数据库分析发现，在实施CC筛查的35年时间里，美国CC的总发病率下降了54%，在美国和欧盟等发达国家，使用细胞学检查作为CC的筛查手段会明显降低CC的发病率，尤其是对绝经后的女性[11-12]。但在较不发达国家，使用细胞学检查作为主要筛查方法是不可行的[13]。

分析既往关于CC筛查普及程度的报告，发现结果不容乐观。据丹麦的一项研究显示，超过45%的CC患者筛查不足[14]。据Bao等[15]报道，中国35～64岁女性有26.7%曾接受CC筛查，并且50岁以上的女性筛查覆盖率明显低于35～49岁的女性，同时也报道农村和中西部女性的筛查覆盖率低于城市和东部女性。据Liu等[16]报道，在对我国东部某地区农村进行抽样调查发现当地女性对CC的认识水平较差，虽然当地提供了免费的CC筛查项目，但筛查率仍然不高。

本研究绝经组通过体检发现宫颈病变的占比明显少于未绝经组（P<0.05），这或可用绝经后女性对体检意识并没有未绝经女性强来解释。当然体检意识不强可由多方面原因造成，如年龄、低经济水平、教育程度低、获取健康知识的途径有限、与卫生工作者沟通障碍、没有医疗保险等[8，17]。

絕经后女性因宫颈解剖生理的特殊性，使CC的临床症状或体征有时表现的并不明显，如在本研究中，绝经组CC患者以阴道不规则流血为主要就诊时的临床表现，因宫颈口鳞柱状交界区内移，绝经组接触性出血仅占2.9%（3/104），据王冬梅等[18]分析，绝经后女性阴道不规则流血常见病因最主要为炎症，其次为功能失调性子宫出血，恶性肿瘤引起的阴道不规则流血占比却较小，另外，值得注意的是绝经10年后出现阴道不规则流血，恶性肿瘤的发病率可达60%以上。这些无疑给CC的初诊带来更大的迷惑性，入院检查成本提高，同样也会给绝经后女性带来意外伤害，如阴道镜的转诊率提高。

目前，TCT已经开始普遍用于CC的筛查，其优点在于采集到宫颈管细胞的同时去除了宫颈黏液和炎性细胞，从而提高宫颈病变的检出率[19-20]。但梅天琼等[21]分析，由于绝经后女性宫颈管细胞萎缩的特殊因素存在，使得用TCT可能导致部分患者误诊或漏诊。在本研究中，两组TCT检查提示LSIL、HSIL阳性率均较低，绝经组和未绝经组分别占22.1%（23/104）、24.9%（77/309），这与以往文献报道相似[22]。

当然，承认本研究也有一定的局限性。首先，由于本研究所在医院从2014年才纳入HPV检测，考虑到病例数较少，并没有分析TCT检查联合HPV检测对绝经后CC女性的诊断性能是否有所提高。其次，在本研究中，并没有对绝经后女性未参与CC筛查的具体原因进行深入调查，不能很好的解释绝经组以体检发现宫颈病变的占比低于未绝经组的具体原因。

综上所述，绝经组通过体检发现宫颈病变的占比明显低于未绝经组，绝经组以阴道不规则流血为主要就诊原因的患者占比明显多于未绝经组，而绝经组以接触性阴道出血为主要就诊原因的患者占比明显少于未绝经组。绝经组和未绝经组TCT检查提示LSIL、HSIL阳性率均较低。可能对了解绝经后女性参加CC筛查的重要性提供帮助，并对绝经后CC患者的临床症状特点和TCT检查的诊断性能提出探讨。

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（收稿日期：2019-03-07  本文编辑：崔建中）