苏霄乐 吴铅谈 翁文水

腰椎间盘突出症患者经过手术或者保守治疗后一般均可取得较为理想的近期效果，但是复发率较高，故而远期疗效不佳，长期卧床造成患者焦虑情绪增长，全社会要承担大量的劳动力和经济损失，患者面临较大失业风险。 因此，本文作者通过对部分腰椎间盘突出症患者在康复期给予传统功法训练，减少卧床时间，对比观察其临床疗效差异， 分析其在治疗中的作用和意义。现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2007年1月—2014年12月在福建中医药大学附属泉州市正骨医院就诊及住院患者共计120例。随机分为观察组和对照组，每组60例，2组在3年随访中，除去各种原因中断功法康复训练18例，突出节段增加，症状反复发作而求诊手术10例，剩余92例患者在原有分组基础上，各组取40例患者，2组患者的一般资料经统计学处理无显著性差异(年龄资料，P=0.3089>0.05；病程资料，P=0.0906>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者基数资料比较 (例，

1.2 诊断标准80 例均为2007年1月—2014年12月本院推拿科门诊、住院收治的腰椎间盘突出症患者。均符合第四版《腰椎间盘突出症》[1]中的腰椎间盘突出症的诊断标准。

1.3 纳入标准1) 第一诊断必须符合腰椎间盘突出症。2)单节段、单侧的腰椎间盘突出症者。3)年龄在25～75岁；初次发病，病程在60 d内者。4)伴有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理者。

1.4 排除标准1)合并腰椎滑脱、腰椎管狭窄、骨质疏松症等有其他原因导致腰痛的腰椎疾病者。2)有手术指征、经保守治疗3个月无效。3)转手术治疗者。4)不能胜任功法训练者。

1.5 治疗方法2组均给予保守治疗：包括腰椎牵引、推拿、针灸等方法，观察组在保守治疗的基础上进行传统功法训练。对照组在保守治疗的基础上进行腰背肌功能锻炼，在院治疗疗程均为3周，2组均门诊定期回访指导康复训练，随访3年。观察组：本文选取少林内功[2]的站裆势、弓箭裆势作为基本裆势锻炼，前推八匹马、倒拉九头牛为基本功势。每个裆势和功势持续锻炼5 min，一组功法锻炼约20 min。 每天训练1次，3～5次/周。1)站裆势[3]：立正，左足向左平跨一步，与肩等宽或略宽于肩，足尖略收成内八字，五趾抓地，足跟踏实，用全力向内旋夹双腿，使双下肢形成一股强大的呈外旋趋势的静止性拧选力，即用霸力站稳，外静内动，呈落地生根之势。头如顶物、端平、前胸微挺，项背腰脊正直勿斜，蓄臀收腹，腹肌放松。两肩放平、勿耸肩，两肩胛骨用力夹紧对拢，上臂后伸，肘伸直，腕背伸，四指并拢，拇指用力外展，双掌展平，两臂内旋，使四指内扣，呈“直臂撑掌势”。2)弓箭裆势[2]：立正、身体向右前方跨出一大步，在前之右腿屈膝半蹲，膝与足成垂直线，足尖内扣；左腿在后，膝部挺直，足略向外撤，脚跟必须着地，成前后弓箭之势，用霸力。上身略向前俯，重心下沉，臀须微收，两臂后伸成直臂撑掌势，或两手叉腰，蓄势待发，全神贯注，虚领顶颈，呼吸自然。3)前推八匹马[3]：取站裆势，两上肢屈肘，立掌护腰，蓄势待发；先用力将两上臂后伸(伸臂)，使双肘提起、双直掌至两胁部(提肘)。再用霸力将双掌从胁部向前推出，两掌心相对，拇指伸直，四指并拢，蓄劲于肩臂指端，使两臂徐徐运力前推，以肩与掌成直线为度。胸须微挺，臂略收，头勿顾盼，两目平视，呼吸随意；手臂运动、拇指上翘，指端力求与手臂成直线，慢慢屈肘，收回于两侧腰侧稍停，再前伸臂、提肘将两掌从胁部向前推出，反复3～5遍；收势时，由直掌化俯掌下按，呈直臂撑掌势，或返回预备姿势[2]。4)倒拉九头牛[2]： 取站裆，两上肢屈肘，立掌护腰；伸臂、提肘，再将两掌沿两胁前推，边推边将前臂渐渐内旋，手臂完全伸直时，虎口正好朝下。四指并拢，拇指用力外展，腕、肘伸直，力求与肩相平。五指由掌化拳如握物状，劲注拳心，旋臂，拳眼朝上，再用力回收，前臂渐渐外旋，由拳化为立掌于两侧腰眼。身微前倾，臀部微收；由立掌于两侧腰眼。身微前倾，臀部微收；由立掌化俯掌下按，两臂后伸，成直臂撑掌势，或恢复成预备姿势[2]。对照组：五点支撑拱桥法[4]：患者仰卧 ,双上肢置于身体两侧 ,屈髋屈膝 ,双下肢并拢 ,然后做挺髋的动作,使身体成拱桥形状,注意屈膝 90°,双膝须夹紧并拢。保持肩、髋、膝保持在一条直线以上。每组20次，2～3组/d。飞燕点水法：患者俯卧,抬头挺胸 ,双上肢后伸,双下肢后伸抬起 ,仅使腹部着床 ,身体呈弓形 ,如飞燕点水。每组20次，2～3组/d[9]。

1.6 疗效评价标准参照日本矫形协会(Japanese orthopedic association，JOA)腰痛评分标准。参考《中医病证诊断疗效标准》[10]：治愈：主要症状、体征消失，疼痛指数评价为“优”；显效：主要症状、体征基本消失，疼痛指数评价为“良”，劳累后腰部仍有轻度酸痛，但不影响日常工作和生活；有效：主要症状、体征减轻，腰部活动轻度受限，疼痛指数评价为“可”，无效：治疗前后主要症状、体征改善不明显，腰部活动仍明显受限。

2 结果

2.1 2组患者主要症状评分比较治疗后2组主要症状、体征评分均有明显改善，与治疗前比较均有显著性差异(P<0.01)，观察组、对照组治疗前评分比较，P>0.05， 差异无统计学意义；观察组与对照组治疗后评分比较，P<0.01，差异具有统计学意义。见表2。

表2 2组患者主要症状JOA评分比较 (例，

2.2 2组患者3年后随访疗效比较观察组痊愈率明显优于对照组见表3。

表3 2组患者3年后随访疗效比较 (例，%)

3 讨论

中医学将该病列为“痹病”的范畴[6]，是指因外感六淫、内伤七情或闪挫导致腰部气滞血瘀引起腰部疼痛为主要症状的一种病证。《黄帝内经·素问》认为腰痛的病机不外乎肾虚、外感、伤食、损伤等。《张氏医通》《杂病源流犀烛》对腰痛的论述，可归纳为风腰痛、肾虚腰痛、瘀血腰痛、寒腰痛。《圣济总录·伤折门》说：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛，治宜除去恶瘀，使气血流通，则可以复元也”。阐述跌仆损伤导致经络受损，经络阻塞，气血之道不得畅通，导致气滞血瘀、为肿为痛的病机。

医练结合，增强疗效。中医认为，机体内部与外部之间的各种矛盾都处于相对平衡、统一的动态中，当人体正气不足或邪气太盛时，这种阴阳平衡的状态就会受到破坏，不及时防治就会形成疾病[7]。人类各项工作都要求具有“阴平阳秘”的健康状态，为了达到这种状态，可以借鉴推拿练功法“外练筋骨皮，内练一口气”，以及“呼吸精气，独立守神，肌肉若一”等的锻炼过程。古人云：“上工治未病，下工治已病”，这个理念在推拿临床工作中得到很好的体现。推拿练功法中的一些动作，很适合患者练习，有利于消除疾病，是一种扶正祛邪和调动患者积极性的好方法。

少林内功的作用。少林内功[8]讲求以力贯气，所谓“练气不见气，以力带气，气贯四肢”，锻炼中要求上下肢及躯干背腰侧肌肉用“霸力”，就是要用足力气，以五趾抓地，足跟踏实，下肢挺直，脚尖内收，两股用力内夹，躯干要挺拔，做到挺胸、收腹、含颌。上肢要求凝劲于肩、臂、肘、腕、指，呼吸自然，与动作相协调，力达四肢腰背，气随力行，注于经脉，使气血偱行畅通，荣灌四肢九窍、五脏六腑，以至阴阳平复，气血充盈，因而能扶正健体，祛除病邪。

现代医学对人体生物力学的认识。脊柱的核心稳定肌群[9]以脊柱后侧的多裂肌、前侧的腹横肌、腰背筋膜(一侧背阔肌和对侧的臀大肌组成稳定腰椎的腰背筋膜)，底部的盆底肌和上部的膈肌(横膈膜)，围绕脊柱，形成躯体的核心区域，肩胛骨前锯肌的激活促进肩胛骨紧贴胸壁，提高肩胛骨的稳定性，肩胛骨处于胸壁的T1～T4正确位置，有助于改善上下交叉综合征的不良体态，提供肩胛骨和颈椎良好的活动平面。核心稳定肌群提供脊柱良好的整体运动，避免椎间盘、小关节，韧带的过度负重、扭转、屈曲。比如，少林内功的站裆势、弓箭裆势即符合上述核心姿势的要求，挺胸、收腹、含颌。维持人体良好的核心体态。如少林内功练功法中前推八匹马、倒拉九头牛一类动作，两手自胁肋两侧前推出，使气机蓄行出于中焦，故能健脾和胃，促进肠胃功能，使摄纳增加、化生有源、气血充沛。下肢运用“霸力”(即用足力气、以五趾抓地、足跟踏实、下肢挺直、两股用力)，“霸力”促进臀肌、盆底肌、股四头肌、小腿、足底肌群等长收缩。前推八匹马可以训练前锯肌、前臂肌群的锻炼，倒拉九头牛训练背阔肌群和肩甲带肌群。拱桥锻炼可锻炼到臀大肌和背阔肌，飞燕点水可以训练到竖脊肌、腰方肌和臀肌。对于长期卧床病人，拱桥锻炼和飞燕点水锻炼可防止腰背肌肉萎缩，为患者恢复下地行走提供良好的腰椎稳定基础。

4 结论

4.1 存在的不足本文存在不足之处，例如选取样本量不够大，随访脱落病例数较多，患者自行锻炼的不可控因素较多，缺乏专业指导，缺乏独立的功法训练空间，功法训练质量参差不齐。同时中医骨伤医院推拿功法训练收费近乎零，医生不重视功法训练、康复训练；骨骼肌肉系统疾病疗效较差，疾病容易复发。

4.2 改进措施今后进一步增加临床观察大样本、多中心、双盲观察，以期获得客观的数据。加强推拿、针灸医师功法训练，“针灸、推拿不练功，到头一场空”，呼吁中医药卫生行政部门重视传统练功法、康复训练的重要性，引导医生重视康复、功法训练造福百姓，提高功法训练、康复训练收费标准，减少大量医疗资源的浪费。今后可探讨骨科中的颈椎病、肩周炎、腕管综合征、足底筋膜炎、膝关节炎以及心血管科、呼吸科、内分泌科、消化科运用推拿功法训练提高临床疗效。

4.3 优势由本研究结果表明，少林内功的优点在于习练者在站裆姿势下，地球重力的参与，有助于下肢足底和踝、膝、髋、腰、胸、肩胛、颈椎的本体感觉的训练，配合呼吸训练可以达到训练心肺功能，训练人体适应地球重力的良好工作状态，更能模拟人体行走过程的运动模式。拱桥锻炼与飞燕点水训练参与的肌肉群较为单一，适合长时间卧床的患者，下地行走前的训练，待患者可以负重行走之后应进一步习练少林内功等传统功法，帮助患者适应下地行走的模式，达到生活自理，重返工作环境。推拿功法少林内功训练和腰背肌肉训练如飞燕式、拱桥式锻炼均有效提高并维持腰椎间盘突出症的远期预后，同时推拿功法训练相较于腰背肌训练效果更具有优势，且患者掌握后可以自主选择场所进行锻炼，简单方便、安全有效而经济实用，具有在临床治疗中推广应用的价值。