许 岷 边艳琴 苏晓钏 王谢平 宋旭东

笔者从事中医外科十多年，正在申请专利的椒形药棉获2017年上海市长宁区优秀文化项目，基金项目为椒形药棉治疗皮肤窦道技术(zyjx-2017014)，是上海市卫计委的局级课题，中医特色诊疗技术提升项目之一。外科伤口难愈是一个难题，而椒形药棉在治疗各种外科创口不愈合方面疾病常功起沉疴。椒形药棉因其形似辣椒，作为各种祛腐生肌药的载体，可有效深入疮口内部，对于疮口较深甚至形成窦道的不规则难愈疮口，尤为适用。上海光华医院中医外科门诊，因手术疮口不愈患者众多，也被称作刀口门诊，在使用椒形药棉治疗久治不愈疮口或窦道方面积累丰富经验，并已申请专利。除各类手术伤口不愈外，该技术目前已广泛用于各类外科疾病。

现将临床应用椒形药棉配合中医药治疗瘰疬性皮肤结核及糖尿病足2例介绍如下。

1 椒形药棉配合中药治疗瘰疬性皮肤结核

瘰疬性皮肤结核是由淋巴结或骨关节结核侵入皮肤而继发的皮肤结核。本病多发生在儿童或青年时期，尤多见于青年女性。为皮肤下方的淋巴结、骨或关节等的结核病灶，直接扩展或经淋巴道蔓延至皮肤而发病。本病患者大多数先有淋巴结核，而后波及皮肤而发病。好发部位以颈部两侧及胸上部最为多见，其次为腋下、腹股沟等处，四肢、颜面等亦偶有发现。

西医一般予异烟肼以抗结核治疗，但疗程较长。中西医结合治疗常可提高临床疗效，缩短疗程。

案例：患者袁某，女 22岁，右侧颈部可见肿块淋巴结肿大，大小约5 cm×7 cm，中心局部有化脓，黄白色脓腐约3 cm×4 cm，创周围周有红肿(见图1)，触痛明显，自觉疼痛剧烈，伴乏力盗汗，纳食较差，无明显低热，无咳嗽、咳痰，二便调，夜寐欠安，舌淡苔白腻，脉细弱。外院就诊考虑淋巴结结核。患者对利福平敏感，分枝杆菌测序显示结核分枝杆菌复合群，验痰荧光染色抗酸杆菌涂片为1条/50个视野。患者有肺结核病史，曾正规服用抗结核药物治疗，现病情稳定。

2018年7月5日首诊，患者袁某继续口服抗结核药物，同时予以椒形药棉外粘九一丹、桃花散、红油膏换药。

图1 2018年7月5日初诊照片

2018年8月4日复诊诉：大便干结，寐安，纳可，舌红苔白腻，脉滑，诊断为湿热蕴结证，继续椒形药棉外粘九一丹、桃花散、红油膏换药，并配合中药治疗，予以清热解毒，消肿散结。方药如下：炒白术18 g，干芦根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，金银花12 g，牛蒡子20 g，青连翘30 g， 僵蚕6 g，炙黄芪30 g，桃仁6 g，当归15 g，赤小豆30 g，附子6 g，甘草10 g，7剂。上方加减化裁持续换药3月，疮口除仍有少量顽固脓腐未去之外，局部颜色已转淡，红肿面积明显缩小。故于2018年11月10日行清创处理祛除顽固腐脓，并继续予以椒形药棉外粘九一丹及口服中药汤剂治疗。刻下证：大便干燥好转，寐安，纳可，舌红苔白腻，脉略滑。拟益气化瘀敛疮方药如下：炒白术27 g，干芦根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黄芪30 ，桃仁6 g，当归15 g，赤小豆30 g，附子6 g，甘草10 g，桔梗10 g，白及6 g， 煅牡蛎30 g，7剂。

2018年11月24日再诊：疮口颜色明显转淡，腐脓已去除，疮口收紧，已基本愈合(见图2)。二便调，寐安，纳可，舌苔转薄，脉浮。予清热化湿，方药如下：炒白术27 g，干芦根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黄芪30 g， 桃仁6 g，当归15 g，赤小豆30 g，附子12 g，甘草10 g，桔梗10 g，白及6 g， 煅牡蛎30 g，山豆根12 g，7剂。

2018年12月10日，创口基本愈合。

图2 2018年12月10日，照片

2019年1月5日，创口已全部愈合，肿块已消失。(见图3)。大便调，寐安，纳可，舌淡红苔薄白，脉平。予中药巩固疗效善后：炒白术27 g，干芦根30 g，白花蛇舌草30 g，白茯苓24 g，牛蒡子20 g，炙黄芪30 g，桃仁6 g，当归15 g，赤小豆30 g，附子12 g，甘草10 g，桔梗12 g，煅牡蛎30 g，山豆根12 g，山茱萸30 g，7剂。

图3 2019年1月5日照片

按：该病属于中医中的瘰疬病，相当于西医的瘰疬性皮肤结核(又称液化性皮肤结核)。颈淋巴结结核是液化性皮肤结核最常见的一种，该病可伴有冷脓肿形成和皮肤破溃，多由结核性淋巴结炎、骨关节结核累及皮肤而致[1]。本病例中患者中医辨证属于热毒蕴结证，故予中药清热解毒，消肿散结，托脓祛腐。待脓溃破后，便可用椒形药棉予以治疗。椒形药棉是本科室在传统中医外科治疗疮疡的基础上加以改进的，以棉条外裹红油膏制成椒形药棉，将其作为载体外黏各种祛腐生肌药，填充各类疮腔以治疗。在本病中，先用椒形药棉外粘九一丹填充疮腔以提脓祛腐，待脓腐尽后，疮面色渐转鲜红，改予椒形药棉外粘生肌散填充疮腔，随着创口渐收，疮腔渐小，逐渐调整椒形药棉的大小以适合疮腔，直至创面平整后，单用生肌散、红油膏以收全功[2]。本案例中患者在早期中药治疗后溃脓，疮口较大，用椒形药棉治疗，获疮口愈合。由此可见，瘰疬性皮肤结核内服中药，外予椒形药棉治疗，临床效果甚佳。

2 椒形药棉配合中药治疗糖尿病足

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一。糖尿病足足部感染导致创面经久不愈,严重者可导致骨髓炎、骨质破坏,具有较高的截肢可能。临床上,随着对糖尿病足慢性溃疡认识及治疗水平的提高,近年来涌现出各种治疗糖尿病足慢性感染性溃疡的方式。除传统的内科治疗通过药物控制血糖和感染的措施外,清创术、新型创面敷料、创面负压吸引术、高压氧疗、利用自体富含血小板凝胶和表皮生长因子进行组织修复等治疗方式纷纷出现。足部是糖尿病的一个复杂的靶器官。糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，从轻度的神经症状到严重的溃疡、感染、血管疾病、Charcot关节病和神经病变性骨折等。

糖尿病患者的很多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。炎症与组织损害是一定程度的反复应力作用于一个特定的失去感觉的区域的结果。来自地面、鞋子或其他邻近足趾的压力或剪切力导致溃疡形成，由于缺乏正常的神经保护机制，溃疡常因骨突的存在而加重。自主神经系统的病变造成皮肤正常排汗调节功能、皮肤温度调节功能和血运调节能力丧失，导致局部组织柔韧性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和开裂，造成外源细菌侵入。化学趋向性改变导致白细胞反应效率低下。此外，高血糖、氧分压降低和营养不良等可共同引发组织水肿、酸积聚、高渗和低效无氧代谢。此类环境适合细菌生长，并阻碍了白细胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素运输受限，进一步造成细菌清除效率降低，导致局部软组织感染，甚至骨髓炎的形成。在糖尿病患者中开展对足部问题的早期预防和治疗将有重要的意义。

案例：患者强某，男，73岁，因“口干、多饮30年余加重伴下肢疼痛麻木1月”入院。入院症见神清，头晕乏力，纳差，口干，小便频多，腰膝酸软，畏寒肢冷，四肢末端麻木，睡眠欠佳，大便干结。患者自测血糖最高26.2 mmol/L，先后服用格华止、达美康、卡司平等降糖药物控制，自诉控制尚可。近2年来控制欠佳，拒绝胰岛素治疗。3个月来患者口干多饮症状明显同时出现左侧足部皮肤破溃，下肢麻木疼痛症状明显，感觉明显减退。1月前出现左足第4足趾疼痛发黑渗出，体温反复，波动于37.5～38.5℃。期间曾至上海市中西医结合医院及上海六院就诊，建议截肢，半月前于上海六院行第4足趾切除术。截肢术后，该患者足部出现较大面积溃烂并伴有恶臭，逐渐扩散至第三足趾。外院要求进一步截肢至小腿，患者恐惧，遂至本科求治。

患者有高血压3级病史30年，间断服用苯磺酸氨氯地平片，自诉血压控制可。2008年因头痛头晕查头颅CT，诊断为腔隙性脑梗死，后遗留右侧肢体乏力。2017年出现血尿症状，诊断为前列腺癌，服用比卡鲁胺片及醋酸亮丙瑞林微球控制症状，当下未见血尿及多关节疼痛症状。患者3个月来反复出现咳嗽咳痰症状，诊断为支气管炎。否认有冠心病等其他内科病史。否认肝炎、结核、血吸虫等传染病史。否认其他手术及外伤史。无正规预防接种史。无药物食物过敏史。否认有输血史。患者生长原籍，无疫水接触史。有吸烟史，无饮酒嗜好，无毒物、放射物接触史。适龄婚育，育有1子，体健。否认家族性遗传史。

后患者于2018年9月30日至本院中医外科就诊，予以椒形药棉治疗，并予托毒益气中草药内服，2周后病情有效控制。初诊图片见图4。

图4 2018年9月30日初诊照片

2018年12月26日时机成熟，本科截右第三足趾，右足底溃烂逐渐好转，右足大趾出现发黑坏死，继予椒形药棉特色技术治疗。2019年3月15日时机成熟，本科截右足大趾，右足底溃疡已愈合。见图5。

图5 2019年3月15日照片 截右足大趾

平素将体温和血糖控制在正常范围之内，并坚持每日换药，现在该患处能较好控制，并没有恶化的趋势，患者及家属甚感欣慰。见图6。

图6 2019年4月25日照片

按：该病属于中医消渴病,辨证气阴两虚证。患者老年男性，因“口干、多饮30年余加重伴下肢疼痛麻木1月”入院。入院神清，头晕乏力，纳差，口干，小便频多，无尿痛，伴腰膝酸软，畏寒肢冷，四肢末端麻木，睡眠欠佳，大便干结。四诊摘要：少神，面色少华，发育相称，形体适中，五官端正，活动欠自如，语声自然，气息均匀，无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉细。四诊合参，患者属中医学“消渴”范畴，证属气阴两虚。患者老年男性，久病体衰，阴气自半，肝肾不足，五脏之气不足，阴津亏损，燥热偏盛，而以阴虚为本，燥热为标，脾胃受燥热所伤，脾阴不足，则口渴多饮，多食；脾阴虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便频；津亏肠中干燥，故大便干结。脾虚运化失职，气血生化乏源，四肢失于濡养故见四肢麻木。舌脉亦支持本证。本病例中患者中医辨证属于气阴两虚证，气虚致血瘀，血行不利，瘀阻脉络，故予中药活血消瘀，消肿散结，托脓祛腐。于椒形药棉对症治疗辅以中药。椒形药棉是本科室在传统中医外科治疗疮疡的基础上加以改进的，以棉条外裹红油膏制成椒形药棉，将其作为载体外黏各种祛腐生肌药，填充各类疮腔以治疗。在本病中，先用椒形药棉外粘九一丹填充疮腔以提脓祛腐，待脓腐尽后，疮面色渐转鲜红，改予椒形药棉外粘生肌散填充疮腔，随着创口渐收，疮腔渐小，逐渐调整椒形药棉的大小以适合疮腔，直至创面平整后，单用生肌散、红油膏以收全功。本案例中患者在早期中药治疗后病情稳定，疮口较大，用椒形药棉治疗，获疮口愈合。

在糖尿病足溃疡治疗方面最为重要的当属病前预防,将病症遏制在萌芽状态,加强患者病情诊断鉴别,确保及早诊断早治疗。遵循“急则治标，缓则治本”的治疗理念,加强糖尿病足溃疡诱发因素的解决,降低截肢率。做到整体与局部兼顾,内治与外治结合,通过多个途径有效改善肢体的血供,延缓血管狭窄闭塞的形成和发展,主动创造创面达到愈合的微环境,促使腐肉化脱,新肌渐长[3]。吕晓东等[4]探讨糖尿病足不同分级、不同部位的治疗方法。45例糖尿病足患者根据不同分级进行阶梯化治疗，分为基础治疗、保守治疗、清创及持续负压引流(VSD)治疗、有限截肢术、高位截肢术五期。36例患者愈合较好。阶梯化治疗方案，可明显改善预后。此外应重视综合治疗以达到延缓病情进展，降低截肢率的目的。陈文阁[5]认为高位截肢术对患者肢体形态功能都会造成很大的破坏，肢体的功能也会受影响，患者的生存质量也严重下降。糖尿病足十分强调早期发现、早期干预。早期离断可减少创面细菌和坏死组织以及毒素对全身系统破坏性影响。为了更好的保存肢体，而釆取离断平面沿炎症皮肤与健康皮肤交界处，按正常截肢术操作，术后残端开放或简单缝合。2011年—2014年间共做10余例，都收到了很好的效果。本科认为在高热及血糖不稳定时不宜截肢

由此可见，中医外科偶尔也截肢，我们的原则是能保则保，审时度势，顺势而为，时机成熟，当机立断。