秦晴　陆超

【摘 要】目的：为我国儿科超说明书用药提供可参考的建议。方法：分析我国儿科超说明书用药的现状，找出其原因，借鉴国外相关国家的经验。结果：我国儿科超说明书用药情况普遍存在，原因较多，超说明书用药有利有弊。结论：国家出台政策鼓励儿童药品研发，减少不必要的临床试验，完善相关法律法规，对儿科超说明书用药实行分级管理，加强合理用药指导。

【关键词】儿科;药品说明书;超说明书

中图分类号： R95 文献标识码： A 文章编号： 2095-2457（2019）29-0211-002

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.29.100

药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南，也是指导合理、安全用药和普及医药知识的主要媒介。医师、药师给病人治疗用药时必须遵守药品说明书的要求。超说明书用药又称为超范围用药，是指药品的使用方法、适应人群、出现的症状等不符合药品说明书的规定，不具有法律的支撑[1]。

1 儿科超说明书用药的现状

超说明书用药的现象在国内外频繁发生，儿科超说明用药的情况也比较普遍。在对2016年宁夏医科大学总医院小儿外科门诊762张处方、在2015年9月-2016年8月南京医科大学附属江苏盛泽医院儿科门诊1200张处方、在2015年9月-2016年8月苏州地区九家医院儿科门诊13200张处方的研究中发现，基本上每个医院的儿科都不可避免地出现超说明书用药情况[2]。

1.1 儿科超说明书用药的主要类型

在儿科超说明书用药的类型有“未提及儿童用药信息”、“给药剂量”、“给药频次”、“年龄”、“适应症”、“禁忌症”、“给药途径”等[3]。在所有处方中“未提及儿童用药信息”的比例最高，造成这类型的超说明书用药占比很高的原因是由于我国没有对儿童用药进行充分的研究，特别是临床上面的相关数据没有落实到位。在儿童用药说明书上存在试验数据缺失的现象，因此在描述此类药品的用药信息时难以充分完整地表达。

“超适应症用药”也频繁出现，比如在面对儿科门诊黄疸患者中，常常用双歧杆菌三联活菌予以治疗，在面对呼吸道感染的患者时用抗组胺药进行治疗等。这些行为虽不符合药品说明书用药要求，但确实存在其治疗功效。

“超给药剂量”、“超给药频次”、“超给药途径”这三种类型实则是不符合用法用量进行给药。由于医生护士在临床中不能保证每次给药都顺利，或者因为儿童自身原因而必须改变用法用量等不可控因素居多，因此不可避免地会出现这种类型的儿科超说明书用药现象。

“超龄”用药的发生主要是由于医生导致的，医生在给药之前没有仔细核对药品说明书而仅凭经验给药，或者在权衡利弊之后，根据患者的实际情况必须选择这种药物进行治疗。

1.2 各年龄段儿科超说明书用药发生率的比较

将年龄标准进行分段：新生儿期（0-28d）;婴儿期（29d-12月）;幼儿期（1-3岁）;学龄前期（4-6岁）;学龄期（7-11岁）;青春期（12-18岁）。新生儿期是超说明书用药频率最高的，据2015年9月-2016年8月苏州地区九家医院儿科门诊处方显示，高达58.69%;幼儿期（45.94%）和学龄前期（47.45%）的发生率相对较高，其他时期的发生率相对较少[4]。

1.3 不同种类药物超说明书用药发生率的比较

在上述的三所医院处方数据中，在2016年寧夏医科大学总医院小儿外科门诊处方中各类药品超说明书用药发生率较高的为：抗肿瘤药和免疫调节药（75.24%）与神经系统用药（63.41%），其余药物相对而言较低[2];在2015年9月-2016年8月南京医科大学附属江苏盛泽医院儿科门诊处方里各类药品中超说明书用药发生率较高的为：抗变态反应用药（55.88%）、呼吸系统用药（47.11%）、营养保健药（34.86%）[5];苏州地区九家医院儿科门急诊处方中超说明书用药中的药物种类以中成药（38.62%）、抗菌药物（35.26%）、呼吸系统用药（34.12%）为主[6]。

1.4 超说明书用药有利有弊

儿科超说明书用药有一定的积极效果。医生会以病人健康为中心，当某种症状无法用其他符合适应症的药品代替治疗，在面临只能超说明书用药且其益处大于可能带来不良反应所造成的危害时，可以达到积极的治疗效果，并且对目前儿科药品审批制度起到补充的作用，也可以推动药物治疗学的发展进步[7]。

儿科超说明书用药也会带来一定的消极效果。药品用于临床治疗前都不可跳过临床试验这个门槛，超说明书用药无试验数据的支持，因此给医师带来了执业风险;儿童超说明书用药后可能会引起药品不良反应，给儿童的安全带来威胁;医疗纠纷事件也必然增加。

2 儿科超儿科超说明书用药的原因

2.1 儿科药品缺乏临床试验数据且专用药品少

儿童作为特殊的群体，对其进行的临床试验要求严格。在试验中将涉及较多伦理的问题，因此缺少参加药物临床试验的儿童受试者，导致药品的临床实验数据不能详细全面地收集与分析，在数据上缺乏支撑药品安全与有效的证据，造成了缺乏儿童用药信息，药品安全信息和适应证不完整[8];用药信息不明确集中体现在说明书的用法用量规定上，比如孟鲁斯特纳咀嚼片的说明书规定了2岁以上儿童的用法用量，但在“儿童用药”项下标示“已在6个月至14岁儿童进行了安全性和有效性研究;6个月以下儿童的安全性和有效性尚未研究” 。因此在6个月到2岁之间的儿童的用法用量并没有明确的规定。

成人用药占据了大部分药品市场，与之相比，专门用于儿童的药品数量较少。例如片剂、胶囊剂等其他不适合儿童服用的制剂一旦使用就会导致儿科超说明书用药的发生，目前儿科专用药品在品种、规格和剂型上不能满足临床治疗的需求。

2.2 儿科药品说明书更新滞后

儿科药品说明书反映的是现在或者过去对某种药品临床试验研究的结果，然而在临床治疗的过程中，医生凭借自己的经验和学识将某种药品用来治疗与说明书用法不一致的病症，或在用法用量上加以改变等手段来达到理想的治疗效果，有过的研究规定范畴以外的给药途径比说明书规定范畴以内的疗效好 。在很大程度上由于儿童用药量少、商业回报率低等，药品生产企业对说明书更新不积极、不及时。儿科药品说明书很难做到与临床治疗方法相一致，药品说明书的更新滞后的现象在所难免。

2.3 医师执业行为不规范且儿科用药监管不严

医师执业行为不规范是造成儿科超说明书用药现象频发的主要原因之一，医师可能对超说明书用药的认知还不够完整，不能了解儿科超说明书用药其严峻之处。个别医师为了在药品的销售中获取利润，将药品推销员对药品作用的描述近似地当成药品说明书而引起超说明书用药。儿科用药监管不严也是导致超说明书用药发生的原因之一，我国的儿童用药现状就目前而言，缺乏一定的管理制度与法律规定，难以有效地对儿童用药起支撑和保护的作用。

3 国外超说明书用药规制

目前， 全球对药品的超说明书使用进行相关立法的国家有且仅有7个 ， 分别是美国、德国、意大利、荷兰、新西兰、印度和日本。在这七个国家中，除印度禁止使用超出规格的药物外，美国、德国等六个国家均允许合理的超说明用药。

在美国，法律允许超说明书用药，认为有时的超说明书用药是出自于对患者的最佳利益进行权衡选择的，如果禁止了医师超说明书用药就是剥夺了患者获得健康的权益。但对于超说明书用药的条件，进行了相关的规定：第一患者在面临生命威胁时;第二是没有更优的治疗手段时;第三是有比较权威的证据支撑超说明书药物具有疗效;第四是评估使用该超说明书的药物，患者获得的权益要远远大于风险。

对于制药企业，美国虽然不允许制药企业向公众进行超说明书的宣传，但同意其向医疗机构和保险公司发送其药物超说明书的新用途证明期刊，并提前向FDA提交一份同样的证明资料。如果超说明书的药物被美国官方认可，便会载入官方文件，就会被纳入医疗保险，医师在临床上就可以应用被载入官方文件的该超说明书药物。

在英国，法律也是允许进行超说明书用药的。英国对于超说明书用药领域比较小心谨慎，不仅规定了特定人员具有开具超说明书处方的资格，如临床的医师和牙医，在特殊情况下，药师、护师、放射科医师也具有权限。对于给病人开具处方的医师或牙医，必须对患者负责到底，需要及时跟踪记录患者的用药情况。对于超说明书用药的信息依据，英国也进行了限定，主要以《英国国家处方集》和《英国国家处方集（儿童卷）》为依据，这两部处方集不仅权威而且更新速度快，包含最新的医学研究成果，在这两部《处方集》中，对于超说明书的用法用量有详细的描述。

4 规范超说明书用药的措施

4.1 出台政策，鼓励儿科药品研发

相应政策的制定能为药品研发企业提供一定的保障措施，能帮助企业克服研发道路上的重重阻碍。我国需出台相关政策来支持研发儿童用药的企业，给予企业一定程度的补贴，鼓励企业研发和生产儿童制剂。对于那些儿科超说明书用药次数频繁的药品，国家相应部门应敦促对应的药品生产企业来完善药品说明书。政策的制定要落到实处，加大监督执行的力度，严格执行要求，政策要根据当下的情况进行适度的调整。

4.2 制定法律，对儿科超说明书用药实行分级管理

医疗机构可将儿科超说明书用药有可能给患儿带来的危害风险分为A、B、C三个级别。在判定级别过程中需要审方药师积极认真的工作。

A级别：属于超说明书用药，在过往的临床治疗后没有出现过不良反应或者出现过程度很轻的不良反应，治疗效果远远大于危害程度，有医学循证、临床治疗共识、文献或其他权威资料的支持。比如可选择性H2受体拮抗药西咪替丁，用于消化性溃疡的治疗，而皮肤科将该药单用或与H1受体拮抗药伍用，用于治疗荨麻疹 。对于类似的治疗方法，医师需在处方上注明使用依据并得到科室主任的认同，在经过知情同意后不必列在不合理用药的范围之中。

B级别：属于超说明书用药，有一定的理论依据，但在临床上使用较少，缺乏较权威资料和文献的支持。医师要谨慎处理，尽量避免出现这种情况，在确定没有其他治疗方案时根据治疗需要程度而采取这种方案。比如儿童在抢救过程中，情况危急又迫于治疗需要。对于此类情况，医师必须经过科室权威医师的批准，并在医嘱上写明详细的原因，要向患者的监护人准确地告知可能带来的不良反应，在监护人签署知情同意书之后才可超说明书用药且不属于不合理用药。医院应将此次用法备案，定期提交到医院药事管理委员会上讨论。

C级别：属于超说明书用藥，没有理论依据，药品的使用违反了禁忌症的规定，给患者带来的危害远远大于益处。由于过去医药技术不发达，某个别药品未能检测出其严重的不良反应，在经过大量临床使用后发现其不良反应确实存在，有医师缺乏更新的药学知识，就会出现这种状况。审方药师对于类似不合理用药的处方应不予通过，并且建议更改处方。

4.3 规范医生和药师的执业行为

临床医师没有其他更优的治疗手段，无法避免使用超说明书的药物时，医师应该做到这些，首先医师在给患者选择药物时要出于对患者具体病情的考虑，以维护患者利益为目的，对超说明书的药物，医师也要具有充分的了解，确保使用该药物对患者的病情益处要远远大于风险;其次，医生要与患者充分沟通，尊重患者的知情同意权。对于使用该超说明书的药物可能造成的一些不可预见的风险，要让患者充分了解到，并在获得患者同意后签署知情同意书。建议根据支持使用说明书以外药物的证据水平，实施不同的知情同意。（1）有高质量证据支持处方外用药的，按照治疗同意程序进行，并实行知情同意;（2）无高质量证据支持的，执行书面知情同意。药品的潜在效益和风险应分开评估，并取得“特殊用途”的同意，即根据研究计划的进程，获得医院伦理委员会的批准，同时签署书面知情同意书。

4.4 加强儿科超说明用药指导

中国药学会以及各地药学会应当出台超说明书用药专家共识，将超说明书用药的临床经验汇编成册，并组织进行临床试验加强对儿科超说明用药的指导，促进临床合理用药。医疗机构要建立药事管理风险评估小组，当医师进行超说明书用药时，要主动报备医院的风险评估小组，经过医院的风险评估商讨过后，判定超说明书用药对病人带来的益处要远远大于其带来的弊端时，可以允许医师对病人进行超说明书用药，在对病人进行超说明书用药后，要对患者负责，对患者的病情随时进行记录，建立档案，跟踪患者用药情况。

【参考文献】

[1]邵振，卢军锋.超药品说明书用药的相关法律责任问题研究[J].中国卫生法制，2010（06），16-19.

[2]高华，邓宁，孙维红，等.某院2016年儿外科门诊超说明书用药现状分析[J].儿科药学杂志，2018，24（10），35-38.

[3]杨志勤，沈倩.某院儿科门诊患儿超说明书用药情况调查分析[J].中国处方药，2018，16（10），41-42.

[4]杜娆，商静仁，王文娟，等.苏州地区儿科门急诊处方超说明书用药现状调研[J].中国医院药学杂志，2018，38（03），317-321.

[5]杨志勤，沈倩.某院儿科门诊患儿超说明书用药情况调查分析[J].中国处方药，2018，16（10），41-42.

[6]杜娆，商静仁，王文娟，等.苏州地区儿科门急诊处方超说明书用药现状调研[J].中国医院药学杂志，2018，38（03），317-321.

[7]宋乐乐，邢蓉.儿科超说明书用药的问题与对策[J].中国药房，2016，27（02），262-264.

[8]姜德春，元华龙.儿科超说明书用药的研究现状与进展[J].儿科药学杂志，2013（04），53-56.