高青豹，李文刚，林明强，胡清甫，张尤帅

急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）属临床腹部外科常见急腹症。流行病学调查显示，近几年其发病率呈逐年增长趋势，多表现为恶心呕吐、阵发性上腹痛和发热等，病死率高达37.6%～50.0%[1]。目前，治疗AOSC的方法包括手术和非手术治疗。有报道称传统开腹手术虽可有效解除胆道梗阻，降低胆道压力，但创伤大，术后住院时间长，并发症发生率和病死率均较高，而经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）有别于传统开腹手术，被认为是缓解胆管内高压、控制胆管感染的有效手段，在急诊处理AOSC患者具有重要的作用[2]。但也有资料显示，ERCP术后存在胆道感染风险，主要因大量细菌侵入胆道后，由于机械性梗阻和胆管水肿、充血、痉挛等因素刺激下，产生胆管相关炎症反应[3]。另有研究表明，胆汁被病原菌污染也是引发AOSC的重要原因，而手术过程中抽取胆汁后行细菌培养和药敏分析，能有效指导临床用药，对控制术后感染具有重要的作用[4]。本文采用ERCP治疗了160例AOSC患者，开展前瞻性研究，旨在进一步明确术后疗效及感染病原学特征，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年11月～2018年11月我院收治的AOSC患者160例，男85例，女75例；年龄26～84岁，平均年龄为（65.4±14.3）岁。所有患者均经查体、超声等检查诊断为AOSC，存在胆道梗阻，伴休克，或符合以下两项或以上者：体温＜36℃或＞40℃；白细胞计数＞20×109/L；胆汁属脓性，胆道压力显著增高，且内毒素明显上升或血培养呈阳性。排除标准：（1）伴有胃穿孔、胃出血等疾病者；（2）急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性胃炎；（3）合并心、脑、肺、肾及造血、神经系统等严重原发性疾病；（4）妊娠期或哺乳期妇女。本研究经我院医学伦理委员会审核、批准，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 术前对所用器械进行严格的消毒灭菌，包括内镜活组织检查管道及造影管、乳头切开刀、导丝等ERCP相关器械和耗材。按患者实际情况，选择行经内镜鼻胆管引流联合ERCP或ERCP联合胆道取石术、镜下十二指肠乳头括约肌切开术。在十二指肠镜插管过程中，注少量气体，禁止吸气。待摆正主乳头位置后，使用造影导管带导丝或十二指肠乳头切开刀深插至胆管。抽取胆汁，丢弃前1 ml胆汁，再选用无菌注射器，抽取胆汁2～3 ml，即刻置入密封血培养瓶中，摇匀后送检，37℃细菌培养72 h，最长时间≤7 d。按常规方法[5]，采用Micro Sean Auto-4细菌自动鉴定仪（德国德灵诊断产品有限公司）对胆汁标本行细菌培养和鉴定，以纸片扩散法行药敏检测。按照美国临床实验室标准化研究所指导原则的标准[6]计算耐药率，细菌培养基购自南京凯基生物公司，PCR试剂由上海市克隆遗传技术研究所提供。ERCP术后胆道感染的判断[7]：术后出现畏寒、发热、黄疸，或黄疸加深；血清转氨酶升高；伴恶心呕吐、腹痛、腹膜刺激征；血尿淀粉酶异常升高。出现上述一种或多种阳性指标即可诊断。

1.3 检测方法 使用HITACHI 7600型全自动生化分析仪（日本日立公司）检测血生化指标；常规检测血中性粒细胞百分比（浙江爱康生物科技有限公司）。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0软件处理数据，计数资料以百分率（%）表示，组间行x2检验，计量资料以（±s）表示，组间行 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP术后疗效情况 在160例AOSC患者中，首次胆管插管成功136例（85.0%）。12例接受十二指肠乳头选择性胆管插管者因严重的十二指肠乳头水肿，首次插管未能成功，3 d后再次选择性胆管插管，成功10例，插管总成功率为92.5%（148/160）；其中在乳头插管困难者，以胰管导丝占据法行选择性胆管插管成功；对十二指肠主乳头结石嵌顿者，以针状刀剖开主乳头插管成功；对结石＜6 mm者，直接以网篮取石，对结石＞6 mm者先不予取石治疗，待病情稳定后1 w，再行ERCP取石治疗。对12例插管失败者行外科手术或经皮肝穿刺引流术。术后72 h内完成插管者临床症状有效缓解率为91.2%（135/148），术后 3 d血清总胆红素为（60.2±43.3） μmol/L，明显低于术前（110.1±53.0）μmol/L（t=8.472，P＜0.05）；中性粒细胞百分比为（60.2±5.6）%，明显低于术前 （78.4±12.4）%（t=15.542，P＜0.05）；13 例患者症状缓解不显著，其中 3例因泥沙样结石引流不畅，4例引流管滑脱，2例肝内外多发胆管结石，3例伴胰腺炎，l例肝门部胆管癌致肝内胆管引流不畅，均经再次内镜或药物或介入治疗后，缓解，未出现穿孔、出血等并发症或死亡。在148例完成治疗的患者中，23例出现十二指肠乳头良性狭窄，再次接受乳头括约肌球囊扩张治疗，术后症状明显缓解；在125例胆道结石患者，其中94例接受急诊内镜下取石术并放置鼻胆引流管，31例先行内镜鼻胆管引流术，在病情稳定后予以机械碎石和网篮取石。对无法取出结石者行外科手术治疗，对未手术者予以内镜下胆管塑料支架引流术，进行长期引流。

2.2 病原菌分布情况 在148例完成手术治疗的患者胆汁培养标本中，98例（66.2%）胆汁细菌培养阳性，检出病原菌130株，其中革兰阴性杆菌占66.2%，革兰阳性球菌占33.8%，以屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主（表1）。

2.3 细菌对抗生素的耐药性分析情况 除革兰阳性球菌对万古霉素和亚胺培南100.0%敏感、革兰阴性杆菌对亚胺培南100.0%敏感外，其余病原菌对抗菌药物均呈不同程度的耐药性（表2、表3）。

表1 98例病原菌分布情况（%）

表2 革兰阴性细菌耐药性（%）分析

表3 革兰阳性细菌耐药性（%）分析

3 讨论

AOSC属全身严重感染性疾病，多因胆管梗阻、细菌感染导致胆管内压剧增，肝脏胆血屏障受损，大量毒素、细菌侵入血循环而致病，多以肝胆系统病损为主，往往合并多器官损害。目前，ERCP是治疗AOSC的关键手段，创伤较小，患者耐受性好，能有效缓解胆管阻塞症状。通过有效引流胆汁，消退黄疸，并可保护肝、胆、胰排泄系统[8]。

本研究结果显示，在160例AOSC患者中，插管成功率为92.5%，在有效引流者术后3 d血清总胆红素和中性粒细胞百分比较术前明显下降，未出现死亡及穿孔、出血等并发症，证实ERCP治疗AOSC临床疗效确切。在150例接受ERCP治疗的AOSC患者，发现总插管成功率为92%[9]。有报道ERCP操作成功率在80%以上[10]。经十二指肠乳头肌在狭窄胆管内置入支架能有效解除梗阻，基本不影响胆汁正常排泄途径，胆汁能经胆道顺利进入十二指肠，故恢复了正常的消化功能。

本组148例完成手术治疗的患者胆汁细菌培养阳性率为66.2%，检出病原菌130株，其中革兰阴性杆菌占66.2%，革兰阳性球菌占33.8%，与既往报道[11-14]比较，革兰阳性球菌感染率偏高。本研究结果显示，胆汁细菌培养阳性率居首位的为大肠埃希菌，其余依次为屎肠球菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌，与有关研究报道[15-17]相符。肠球菌属为胆道感染关键致病菌，长期住院、患严重基础疾病、老年、免疫功能抑制和大量使用广谱抗菌药物的患者好发，对诸多抗菌药物呈现耐药性[18-20]。铜绿假单胞菌除对亚胺培南较为敏感外，对多种抗菌药物均存在一定程度的耐药性。有资料显示，胆汁中头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦浓度高于血药浓度的10倍以上，且头孢曲松和头孢哌酮的次级代谢产物在体内的抗菌活性也较强[19]，值得临床应用。