王慧，王娇，刘红伟，鲁瑞，王梦阳，李长平，刘媛媛，马骏

中国目前正面临着最严重的糖尿病流行挑战，2017年20～79岁的中国人群中，糖尿病患者为1.14亿，居世界首位［1］。2017年，城市改变糖尿病全球峰会上特别提出，随着人们生活方式的改变及老龄化的加速，2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）和肥胖的患病率呈快速上升趋势，并且已经成为全球性的公共卫生问题。随着超重、肥胖、人口老龄化等问题的加剧，到2045年，T2DM患者将达到1.198亿［1］。对于被诊断的T2DM患者，长期血糖管理紊乱会增加发生严重并发症的风险，这与T2DM患者平均寿命缩短10年有关［2-3］。虽然T2DM的病因复杂，但Clifton等［4］认为体质量增加是T2DM的独立危险因素，体质量或腰围的增大会增加胰岛素抵抗、T2DM的风险和血糖控制的难度。这意味着T2DM合并超重或肥胖人群会面临更严重的负担。Yannis等［5］研究表明，通过控制血糖、危险因素或药物治疗来管理T2DM，可以帮助预防和减缓并发症的进展。然而，目前我国并没有针对T2DM合并超重或肥胖患者血糖管理的综合干预效果评价。本研究以T2DM合并超重或肥胖患者为目标人群，在天津市47家医院开展糖尿病综合干预研究，探讨综合干预方式对该人群血糖控制的影响以及综合干预效果的影响因素，为进一步提高糖化血红蛋白（HbA1c）达标率提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 2018年4月—2019年5月在天津市47家医院纳入已经完成3个月干预的T2DM合并超重或肥胖患者1 000例。纳入标准：确诊的T2DM患者；体质量指数（BMI）≥24 kg/m2；HbA1c≥0.07；年龄≥18岁；连续在津居住≥3年；有良好语言表达能力；自愿参与项目。排除标准：因身体状况受限无法配合随访工作；有严重合并症及并发症，如失明、脑梗死等；中、重度肾功能损害患者；轻、中、重度肝功能损害患者；计划妊娠妇女、哺乳期妇女。本研究通过天津医科大学伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1项目介绍 “天津市城市改变糖尿病”项目是一个综合性的干预项目，共纳入天津市各区县二级以上医院47家，占天津市二级以上医院总数的46.1%（47/102）；项目由47个中心统一建立的“2型糖尿病照护关爱工作站”对患者进行综合管理，管理流程包括首次面对面教育和入组后（1周、1个月、2个月、3个月）的综合管理，主要包括2个方面：一是针对患者病情进行个性化的药物管理，二是进行适当的生活方式干预，包括体育锻炼、饮食指导和心理咨询。项目实施主要是通过“2型糖尿病照护关爱工作站”进行药物指导和血糖［包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）和HbA1c］监测，现场问卷调研，定期（1周、1个月、2个月、3个月）进行电话随访以及健康宣教。HbA1c＜0.07表明综合干预有效。

1.2.2干预内容 以有效性、安全性为前提，临床医生依据《中国T2DM防治指南（2017年版）》（以下简称《指南》），针对患者的临床特点采取个体化用药及相关指导，为患者进行肥胖标准及危害的面对面健康宣教；根据患者自身情况帮助其确定每日饮食总热量（计算每日所需的食物交换，合理分配一日三餐）；为患者指导个体化的运动方式、运动强度和时间，并定期电话随访监督其进行体质量测量和记录；定期（间隔1个月）进行心理指导，帮助其正确面对疾病压力，树立信心。

1.2.3调查内容 由临床医生使用项目自制的调查问卷收集患者的一般资料（性别、年龄、吸烟、饮酒、生活状态等情况）和糖尿病相关资料（糖尿病病程、疾病史、家族史、运动饮食情况）。根据《指南》定义，糖尿病大血管并发症，包括高血压、冠心病、下肢血管病变；糖尿病微血管并发症，包括糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变。体格检查：现场需要患者脱去厚重衣物，测量身高、体质量、腰围等指标，取3次测量后的平均值作为最终测量结果。按照世界卫生组织对成人中心性肥胖的定义：男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm为中心性肥胖。按照中国肥胖问题工作组建议的中国成人超重和肥胖的界限：24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2为超重，BMI≥ 28 kg/m2为肥胖。

1.2.4变量分层 根据《指南》中对中国成年人糖尿病高危人群的分组，将年龄分为＜45岁、45～60岁、≥60岁3组，病程分为＜5年、5～＜10年、10～＜15年和≥15年4组；根据《指南》中建议“在三餐摄入营养均衡的前提下，每日饮食总热量至少减少400～500 kcal”，将“三餐规律”分为是（三餐摄入营养均衡，每日饮食总热量至少减少400～500 kcal）和否（不能同时满足三餐摄入营养均衡和每日饮食总热量至少减少400～500 kcal的情况）2组；根据《指南》中建议“中等强度体力活动至少保持在150 min/周”，将“进行体育锻炼”分为是（≥150 min/周）和否（＜150 min/周）2组。应用《糖尿病特异性生存质量量表（A-DQOL）》中第二维度（精神/心理维度）的患者自填评分，将“情绪”分为稳定（20～45分）、一般（46～72分）、焦躁（73～100分）和说不清（问卷中手写“不清楚”）4组；同时根据其第三维度（社会关系维度）的患者自填评分，将“生活压力”分为较小（7～15分）、一般（16～24分）、较大（25～35分）和说不清（问卷中手写“不清楚”）4组。

1.3统计学方法 利用EpiData 3.1进行问卷信息录入与核查；应用SAS 9.4软件进行数据分析：不符合正态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料统计描述采用例（%）形式，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；以干预3个月后HbA1c是否达标为因变量，采用Logistic回归分析干预效果的影响因素。检验水准为双侧α=0.05。

2 结果

2.1研究对象的基本情况 研究对象为天津地区47家医院的1 000例已经完成3个月综合干预的T2DM合并超重或肥胖患者，剔除其中13例信息收集不全者，最终纳入987例。其中男606例（61.4%），女381例（38.6%）；年龄＜45岁284例（28.8%），45～60岁424例（43.0%），60岁及以上279例（28.3%）；超重249例（25.2%），肥胖738例（74.8%）；中心性肥胖872例（88.3%）；糖尿病病程＜5年308例（31.2%），5～＜10年 252例（25.5%），10～＜15年 204例（20.7%），15年及以上223例（22.6%）；高血压481例（48.7%）；合并微血管并发症和大血管并发症分别为561例（56.8%）和552例（55.9%）；有吸烟史565例（57.2%），饮酒史357例（36.2%）；糖尿病家族史641例（64.9%），肥胖家族史335例（33.9%），高血压家族史450例（45.6%），冠心病家族史161例（16.3%），脑血管病家族史86例（8.7%），脂肪肝家族史115例（11.7%），血脂异常家族史118例（12.0%）；三餐饮食规律315例（31.9%），进行体育锻炼640例（64.8%）；情绪状态焦躁者101例（10.2%）、状态一般者486例（49.2%）、情绪稳定者331例（33.5%）；生活压力较小者193例（19.6%）、一般622例（63.0%）、较大者120例（12.2%）；患者月收入≥3 000元694例（70.3%）；享受医疗保险者761例（77.1%），职业性体力活动者650例（65.9%）。纳入对象FPG、2 h PG和HbA1c中位数分别为 8.600（7.500，10.100）mmol/L，11.700（9.800，13.700）mmol/L和0.085（0.077，0.096）。

2.2个体化综合干预前后血糖情况比较 综合干预后FPG、2 h PG和HbA1c水平较干预前明显降低（P＜0.001）。见表1。

2.3不同患者干预效果比较 987例患者中干预有效率为65.8%（649/987）。＜45岁年龄组的患者接受干预后的血糖达标率最高，其次为年龄45～60岁的患者，年龄≥60的患者接受干预后的血糖达标率最低，为57.7%；按病程分组，随着病程的增加，接受干预的有效率逐渐下降；三餐规律的患者接受干预后的血糖达标率明显高于三餐不规律的患者；性别、BMI、疾病史、家族史、生活压力、情绪状态以及医疗保障在2组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.4干预效果影响因素分析 结果显示，年龄、病程、三餐是否规律与3个月干预有效之间明显相关（P＜0.05），见表3。多因素分析结果显示，三餐饮食规律是干预有效的保护因素，年龄≥60岁和病程≥10年是干预有效的危险因素，见表4。

3 讨论

3.1短期综合干预能有效提高T2DM合并超重或肥胖患者的HbA1c达标率 糖尿病是一种需要终身治疗的慢性疾病，如果血糖控制效果不好会直接诱发其他并发症，严重降低患者的生活质量，影响其预后。良好的血糖控制是保证患者的生活质量、防止或延缓糖尿病并发症的最佳手段之一［6-7］。本研究结果显示，T2DM合并超重或肥胖患者经过短期综合干预后，血糖控制的各项指标均有所下降，HbA1c达标率提高到65.8%，说明短期综合干预对T2DM合并超重或肥胖患者的血糖控制较为理想。秦卫等［8］研究结果显示，T2DM患者接受社区管理的血糖控制有效率较未接受干预者提高了24.3%。刘丽楠等［9］研究结果显示，T2DM患者经过系统的健康教育，HbA1c达标率提高了44.6%。以上研究的HbA1c达标率均低于本研究，这可能是因为本研究的干预人群是T2DM合并超重或肥胖患者，而且相对于社区健康干预而言，门诊的综合干预更能提高患者对危险因素的认知和控制，提高患者接受治疗的依从性，从而更有效地提高HbA1c的达标率。

Tab.1 Comparison of different blood glucose indexes before and after intervention表1 干预前后不同血糖指标的比较 （n=987）

3.2三餐饮食规律、病程和年龄是综合干预效果的影响因素 有研究显示，超重或肥胖、糖尿病家族史、高血压、血脂异常以及工作压力大是T2DM的危险因素，文化程度高以及经常运动锻炼是其保护因素［10-11］。本研究结果显示，年龄≥60岁和病程≥10年是天津市T2DM合并超重或肥胖患者的HbA1c达标的危险因素，与秦卫等［8］和刘玉芳等［12］针对T2DM患者的研究结果一致。Manios等［5］和 Maack等［13］研究表明，健康教育可以提高T2DM患者对糖尿病的认识，降低心理负担，提高自我管理能力，预防并发症的发生。结合本研究结果认为，应针对T2DM的危险因素加强综合干预，可以对患者实现早干预早控制，从而达到提高HbA1c达标率、减少并发症的目的。

3.3研究的局限性 本研究存在一定的局限性，由于没有设立常规护理的对照组，无法对综合干预与常规护理进行干预效果的比较，但考虑到已有研究证实在真实世界治疗下，个体化教育可以帮助患者控制血糖［5-9，13］，因此出于对患者利益的考虑，在没有设置常规护理对照组的情况下仍能证明本研究结果的可靠性。

Tab.3 Single-factor analysis of comprehensive intervention effectiveness表3 综合干预效果的单因素分析

Tab.4 Multi-factor analysis of comprehensive intervention effectiveness表4 综合干预效果的多因素分析