张 磊，杨 艳,李蓬秋

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 内分泌科(成都610072)

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病[1]，随着人口老龄化进程到来，骨质疏松症已成为全球性重要公共卫生问题。2018年中国居民骨质疏松症流行病学调查显示，>50岁女性骨质疏松症患病率为32.1%。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤或日常活动中即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部)约269万例次，医疗花费高达720亿元，预测在未来30年还将成倍增加[2]。

教育干预是骨质疏松防治策略中最基础、经济、有效的措施[3]。近十余年来，欧美多国先后开展了多种不同形式的骨质疏松患者健康教育干预研究[4-9]，多数研究显示能提高患者骨质疏松相关知识[8]，改善患者生活质量[5]，增加骨密度检查率[6,9]、抗骨质疏松药物治疗率[6，9]以及药物依从性[8]。但也有与此不一致的结论[4]。但国内外前瞻性骨质疏松教育干预研究普遍干预时间较短，对骨质疏松性骨折作用报道较少[4-11]。

为研究教育干预能否改善老年骨质疏松妇女的治疗依从性，减少骨质疏松性骨折发生率，本研究采用前瞻性、随机对照的研究方法，选取103例老年骨质疏松妇女由内分泌专科医师进行骨质疏松教育干预，通过4年的干预随访，比较两组患者疼痛评分、户外活动、钙剂及维生素D使用、抗骨质疏松药物使用及骨质疏松性骨折的发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年10月至2014年5月于四川省医学科学院·四川省人民医院内分泌科住院部及门诊治疗的原发性骨质疏松妇女为研究对象。纳入标准：符合2011年原发性骨质疏松症诊治指南[12]标准，通过GE LUNAR公司生产的Prodigy advance双能X线骨密度仪(DXA)测量骨密度，提示骨质疏松( T<-2.5)和/或合并脆性骨折(日常活动或轻微外力作用下发生的骨折)的绝经后女性患者。排除标准： 1)继发性骨质疏松患者； 2) 合并糖尿病、甲状腺疾病等内分泌疾病患者； 3) 合并肝肾疾病、心脑血管系统疾病或血液系统疾病患者。4)认知功能障碍或生活不能自理患者。共纳入患者103例，应用随机数字表法将其分为教育干预组51例及对照组52例。本研究经四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会审核同意并取得患者知情同意。

1.2 收集数据

测量患者身高、体重，利用问卷收集患者产次、教育程度、绝经年龄、父母髋部骨折史、吸烟史、饮酒史、饮咖啡或浓茶习惯、奶制品(mL/d)、户外活动、既往45岁后脆性骨折史、身高变矮(是否较最高身高缩短3 cm)、疼痛评分(视觉模拟评分法,VAS评分)、合并风湿或类风湿性关节炎、服用糖皮质激素、补充钙剂和维生素D等临床资料，计算体重指数，使用骨折风险预测简易工具(FRAX®)评估患者未来10年发生髋部骨折概率(FRAX-HF)及主要骨质疏松性骨折(椎体、前臂、髋部或肩部)概率(FRAX-MOF)。

1.3 教育干预与随访

对照组给予遵循指南[12]标准化治疗及随访。教育干预组除标准化治疗随访外，于入组时，由内分泌科专科医师接待患者及其共同居住家属，进行1次>30 min的个体化骨质疏松教育干预，内容包括骨质疏松症的基本知识(定义、危险因素、诊断检查)，解释患者的骨密度结果，指导患者调整饮食、运动等生活方式，针对骨折风险较高的患者，特别重点提出防跌倒方案，如居室房间布置、防滑、改善视力、尽可能减少精神类药品使用、科学使用助步器等，解释补充钙剂和活性维生素D的必要性，强调在医生指导下坚持使用抗骨质疏松药物并定期随访的必要性。随访期每年再进行1次>30 min的个体化教育，进一步纠正不良生活方式，强调防跌倒，了解患者有无钙剂、维生素D及抗骨质疏松药物副作用，计算抗骨质疏松药物持有率(medication possession rate, MPR)并给予指导。在随访4年结束时再次测量身高，询问目前是否吸烟及过量饮酒，奶制品、户外活动、使用助步器(包括拐杖、轮椅等)情况，进行疼痛评分，了解是否补充钙剂和维生素D、使用抗骨质疏松药物(主要为口服或静脉输注双磷酸盐、肌注降钙素等)种类及MPR、随访期间新发脆性骨折(患者能提供X线片或CT检查结果、明确骨折部位及次数)。为提高两组患者随访依从性，工作人员于每次随访前1个月、1周、3 d均电话联系患者，提醒其按时到院。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组除教育干预组既往骨折史多于对照组外，年龄、体重指数、教育程度、产次、绝经年龄、不良生活方式、户外活动、奶制品、补充钙剂及维生素D、疼痛评分、FRAX等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 教育干预组和对照组基线临床特征比较

2.2 两组随访结果

随访时间约4年,教育干预组有3例、对照组有6例患者未完成随访。经4年干预后，教育干预组抗骨松MPR高于对照组，教育干预组坚持补充钙剂和维生素D制剂人数更多，疼痛评分更低，教育干预组新发4次脆性骨折，对照组新发18次脆性骨折，教育干预组新发脆性骨折数低于对照组(4vs18次，P<0.05)，对照组新发脆性骨折发生率39.1%，教育干预组新发脆性骨折发生率降至8.3%；与对照组比较，教育干预组新发脆性骨折发生率降低约79%(表2)。

表2 教育干预组和对照组临床随访结果

2.3 两组骨密度比较

除教育干预组腰1椎体骨密度低于对照组外，两组其余腰椎、股骨骨密度差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 教育干预组和对照组基线骨密度比较

2.4 两组随访前后临床资料变化

教育干预组有3例、对照组有6例患者失访。教育干预组干预后奶制品摄入增多，补充维生素D患者增多，疼痛评分减少；对照组随访后奶制品摄入亦增多，户外活动无变化，疼痛评分有所增加，但差异尚无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 教育干预组及对照组随访前后临床资料变化

注：组内比较，*P<0.05

2.5 新发脆性骨折相关危险因素多因素Logistic回归分析

以新发脆性骨折为因变量，教育干预、抗骨松MPR、钙剂变化、VitD变化为协变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，教育干预可减少老年骨质疏松妇女新发骨折风险(OR值0.227，95%CI 0.064～0.812)(表5)。

表5 新发脆性骨折相关危险因素多因素Logistic回归分析

注：*P<0.05

3 讨论

本研究是一项以脆性骨折为主要终点的前瞻性随机对照研究，入组对象为60～80岁的老年骨质疏松妇女，其中50%以上于45岁后发生过脆性骨折，近80%有明显的身高变矮，这一人群既是未来发生或再发骨质疏松性骨折的高危人群，也是临床医师应重点关注的人群。经过连续4年、每年1次的内分泌专科医师个体化教育干预，减少了约79%新发脆性骨折发生风险；同时，教育干预使患者坚持使用更长时间的抗骨质疏松药物，增加钙剂和维生素D的补充，改善了治疗依从性，同时降低患者疼痛评分。多因素Logistic回归分析显示，教育干预可减少老年骨质疏松妇女新发脆性骨折的风险。

目前国外对教育干预减少骨质疏松性骨折效果的研究大多以社区居民为干预对象。Pekkarinen等[13]、Grahn Kronhed等[14]对芬兰、瑞典社区老年女性进行骨质疏松教育及跌倒预防培训，随访10年后发现教育干预能减少总体骨折发生率，但未能减少髋部骨折发生率。近年来国内有少量骨质疏松教育干预的随机对照研究，罗展鹏等[11]、张艳会等[10]对门诊、住院骨质疏松患者进行健康教育，均能减少骨折发生率。本研究所进行的个体化骨质疏松教育干预减少了老年骨质疏松妇女新发脆性骨折，与Lih等[7]的报告相似，他们对轻微外伤所致非椎体骨折患者进行4年包括教育干预在内的综合性管理，发现对照组再骨折发生率为19.7%，干预组为4.1%，综合性管理能减少80%以上再骨折发生风险。笔者认为，教育干预实施效果不尽相同，与干预对象、教育实施者专业以及教育干预的形式、内容、强度不同有关,本研究取得的良好效果可能与内分泌专科医师长达4年、详尽的个体化教育干预有关。一项骨质疏松性骨折二级预防的荟萃分析亦表明，干预措施越密集，成本效益越高[15]。

目前，有多种疗效确切的抗骨质疏松药物，包括口服或静脉输注双磷酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、特立帕肽等，能减少多达70%椎体骨折风险[16]。但事实上，骨质疏松症普遍存在诊断率低、治疗率低以及治疗依从性差的问题，据估计双磷酸盐的MPR很少超过70%，即使在治疗开始后仅随访1年的分析中，依从性佳患者(MPR>0.8)的比例也在28%～72%[17]。本研究中对照组即使是在综合性三甲医院内分泌专科就诊，随访4年中抗骨质疏松MPR也不足40%，教育干预能使MPR达到60%，同时，干预组坚持补充钙剂和维生素D制剂的比例亦更高，显示内分泌专科医师针对骨质疏松患者及其家属开展详尽的个体化教育能提高治疗依从性，与Neilsen等[8]、Majumdar等[9]研究结果一致，但与Danila等[4]研究结果不同，这些骨质疏松教育干预研究结果不尽相同的原因可能与教育干预的形式、内容、强度不同有关。Ganda等[15]的荟萃分析表明，在骨质疏松性骨折二级预防方面，干预强度越大，越能影响抗骨质疏松药物治疗启动。

骨质疏松性骨折的防治需要内分泌医师、骨科医师、康复理疗师、营养师及护理人员的多学科协作。本研究的不足之处首先在于教育干预仅由内分泌专科医师实施，干预对象也只是就诊于内分泌专科的患者，虽取得一定效果，仍需要在今后的研究中进行多学科医护人员合作，为更广泛的骨质疏松患者提供服务。其次，本研究样本量有限，将个体化教育服务覆盖更多的骨质疏松患者或高危人群是富有挑战性的工作，需要医疗行业甚至全社会的努力。

综上所述，内分泌专科医师个体化教育干预能提高老年女性骨质疏松患者补充钙剂和维生素D及抗骨质疏松药物治疗的依从性，进而减少老年骨质疏松妇女骨质疏松性骨折发生风险，是骨质疏松治疗的重要措施。