段平 ，赵晓丽

（1.武汉艾格眼科医院眼科，湖北 武汉 420102；2.湖北省随州市曾都医院，湖北 随州 441399）

老年性黄斑变性（AMD）包括萎缩性和渗出性，多发于60岁以上人群，发病率和致盲率均较高［1］。渗出性老年性黄斑变性（wAMD）以黄斑区出现脉络膜新生血管为主要病理特征，并导致黄斑区出血、渗出及视网膜色素上皮脱落等并发症。目前，临床一线治疗方法是使用抗血管内皮生长因子（VEGF）类药物抑制血管生长，效果良好，安全性高［2］。本研究中探讨了玻璃体腔内注射康柏西普和雷珠单抗2种抗VEGF药物对wAMD患者视力恢复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：经眼底血管造影检查确诊，并符合wAMD诊断标准［3］；既往无抗VEGF治疗史；单眼发病；患者签署知情同意书。

排除标准：严重心、肝、肾疾病，恶性肿瘤；其他原发性眼部疾病；对本研究中拟用药物存在禁忌；近期行眼部手术。

病例选择与分组：选取武汉艾格眼科医院2016年1月至12月收治的wAMD患者488例（眼），根据不同治疗方案分为研究组［康柏西普玻璃体腔内注射，242例（眼）］和对照组［雷珠单抗玻璃体腔内注射，246例（眼）］。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

两组患者均采用3次注射+按需重复治疗的方案［4］，术前后3 d均以左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次／日；按内眼手术标准常规消毒铺巾，冲洗患眼结膜囊。研究组患者行表面麻醉后距角膜缘4 mm处睫状体平坦部垂直进针，向玻璃体腔内注射康柏西普眼用注射液（成都康弘生物科技有限公司，国药准字S20130012，规格为10 mg ／mL，每支 0.2 mL）0.05 mL。对照组患者注射雷珠单抗注射液（Novartis Pharma Schweiz AG，进口药品注册证号 S20140003，规格为 10 mg／mL，每支 0.2 mL）0.05 mL，注射完成后以棉棒轻压针口，无菌包扎术眼。

1.3 观察指标

使用HD 5000 OCT型光学相干断层扫描仪（德国蔡司公司）测定黄斑中心凹视网膜厚度（CRT）水平，使用国际标准视力表测定最佳矫正视力（BCVA）水平，使用TX-20型非接触型眼压计（上海斯欧医疗器械有限公司）测定眼压（IOP）水平；采集患者空腹静脉血，用酶联免疫吸附（ELISA）法测定C反应蛋白（CPR）和VEGF水平，使用放射免疫法测定丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、晚期蛋白氧化产物（AOPPs）水平。

比较两组患者注射次数、平均医疗费用、不良反应发生率及治疗后1年时的疗效（BCVA，IOP，CRT）差异，记录患者治疗前、治疗3个月后的血清相关生化指标（CRP，VEGF）及氧化应激指标（MDA，SOD，AOPPs）水平。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件分析。计量资料用表示，行t检验；计数资料用百分比（%）表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2至表5。

组别 注射次数 治疗费用（元）研究组（n＝242）对照组（n＝246）t值P值7.89±1.95 8.46±1.29 3.814 0.000 7 912.17±894.94 10 444.23±1 379.49 24.093 0.000

表3 两组患者BCVA，CRT，IOP比较（±s）

表3 两组患者BCVA，CRT，IOP比较（±s）

组别BCVA IOP（mmHg）CRT（μm）研究组（n＝242）对照组（n＝246）t值P值57.28±7.46 55.96±6.31 2.112 0.035 12.64±1.63 13.24±2.46 3.171 0.002 240.24±50.44 256.66±59.43 3.288 0.001

表4 两组患者血清相关生化指标和氧化应激指标水平比较（±s）

表4 两组患者血清相关生化指标和氧化应激指标水平比较（±s）

注：与对照组同期比较，aP ＜0.05。

组别 时间CRP（mg／L）VEGF（ng／L）MDA（μmol／L）SOD（U ／L）AOPPs（μmol／L研究组（n＝242）治疗前治疗3个月后t值P值对照组（n＝246）治疗前治疗3个月后t值P值149.84±23.32 72.67±19.93a 39.159 0.000 148.29±22.23 81.40±19.68 35.337 0.000 9.43±1.27 6.69±1.43a 22.287 0.741 9.62±1.20 7.17±1.42 20.669 0.961 9.61±1.59 4.78±1.18a 37.948 0.000 9.70±1.50 5.32±1.31 34.495 0.000 639.19±133.66 312.87±135.80a 26.641 0.000 632.18±136.31 378.22±159.53 18.923 0.000）6.66±1.74 3.58±1.05a 23.576 0.000 6.62±1.69 4.14±1.29 16.304 0.000

表5 两组患者不良反应发生情况比较［例（%）］

3 讨论

雷珠单抗是治疗wAMD的首选药物［5］。雷珠单抗治疗wAMD的起效机制主要在于抑制脉络膜新生血管主要形成因素VEGF的水平，但近年来部分学者对影响wAMD患者疗效的分析因素结果表明，除VEGF外，包括其他细胞因子、补体因子、炎性免疫活化等也在wAMD发生、发展中起一定作用［6］，导致雷珠单抗的疗效有个体化差异。

OCT检查既是wAMD的重要鉴别诊断方法，也可观察治疗后患者CRT等指标水平来评估用药效果［7］，而治疗后1年时BCVA即最终视力恢复值是疗效的主要参考指标。本研究结果显示，康柏西普的疗效优于雷珠单抗，与张海霞等［8］的研究结论一致。康柏西普由VEGF受体 1，2和免疫球蛋白片段融合而成，与VEGF-A和VEGF-B及胎盘生长因子（PIGF）均能结合且亲和性良好［9］，故较仅能对VEGF-A起作用的雷珠单抗更有优势，且无应答现象的概率更低。通过与VEGF竞争性结合，来抑制其过度表达和对VEGF的进一步激活［10］，以阻碍患者脉络膜新生血管的形成，并有效改善血管的渗漏状况。本研究中研究组治疗后VEGF水平更低，也支持上述结论。CRP能介导炎性反应，在发生感染和创伤时，激活补体系统和机体其他保护机制，间接参与wAMD病情进展，雷柏西普在治疗过程中能更有效地控制CRP水平，以协同改善临床疗效。另外，康柏西普能通过促进眼部的血流动力，提高血管的微循环［11］，考虑与增强自身对渗出物质的吸收、降低炎性反应等也有关。

氧化应激在机体衰老过程中发挥重要作用，因而与许多年龄相关性疾病关系密切。氧化应激反应也参与了AMD的发病［12］。视网膜是一个具有大量活性氧簇的特殊组织，黄斑部视网膜也表现出高耗氧性。国外相关研究表明，VEGF表达失调与氧化程度增高有关［13］。wAMD患者群体以老年人为主，多数患者体内抗氧化机能生理性下降，而在疾病状态下则进一步加重视力损伤和VEGF表达失调，康柏西普能更好地控制VEGF水平和炎性反应，减轻氧化反应，故有利于提高临床疗效。本研究结果显示，研究组各氧化应激产物水平均低于对照组，支持这一结论，提示在wAMD治疗中抗氧化药物或可发挥一定作用［14］。

本研究结果显示，康柏西普与雷珠单抗对比，平均注射次数和治疗费用均较低，同时2种药品不良反应发生率相近。推测与康柏西普半衰期长、效果更稳定持久有关［15］。雷珠单抗作为进口药物，较高的治疗费用一定程度上限制其临床推广，尽管2017年此药被纳入国家医疗保险范围中，但仍不能满足部分经济水平较低wAMD患者的需求。康柏西普临床治疗可达到类似甚至优于雷珠单抗的效果，性价比和推广可能性远超雷珠单抗，能使我国wAMD患者获益更多。抗VEGF药物种类多样，本研究中仅纳入雷珠单抗作为对照组，虽能对临床用药指导产生一定积极意义，但仍需更多的大样本前瞻研究来提升结论的可靠性和科学性。相关学者也可从阿柏西普入手，进一步比较各抗VEGF药物的有效性和安全性。

综上所述，康柏西普较雷珠单抗调节VEGF指标水平和降低机体氧化应激反应效果更佳，在治疗费用更少的情况下患者治疗后1年时最终视力恢复更显著。