刘 敏 ，曾双双 ，魏 洁 ，颜元良 ，龚志成 △

（1.中南大学湘雅医院药学部，湖南 长沙 410008；2.中南大学医院药学研究所，湖南 长沙 410008；3.国家老年疾病临床医学研究中心＜湘雅＞，湖南 长沙 410008）

帕金森病是继阿尔茨海默病后第二常见的神经退行性疾病［1］。2016年，该病影响了 600万人，导致全球约283 200人死亡，1990年至2016年患病人数增长117%，死亡人数增长148%［2］。目前尚无治愈该疾病的方法，可用疗法仅用于治疗该疾病的症状。作为帕金森病的一线药物，左旋多巴能较好地改善运动症状和日常生活活动能力，以及较少不良反应（包括过度嗜睡、幻觉和冲动控制障碍）发生，但会导致异动症等运动并发症［3］。左旋多巴诱导异动症（LID）多发于长期用药的帕金森患者，主要表现为运动机能亢进症状及其集合，严重时具有致残性［4］。左旋多巴长期治疗后，帕金森患者异动症的发病率达80%［5-6］，目前尚缺乏有效的治疗药物，发生机制也尚不明确。LID的诊断和评估主要依赖于临床病史采集，症状的观察和量表评分。本研究中将基于某三甲医院电子病历系统进行回顾性分析，研究LID发生的影响因素，以筛选潜在标志物。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：诊断符合《中国帕金森病的诊断标准（2016 年版）》［7］。

排除标准：诊断不明确或怀疑帕金森综合征或帕金森叠加综合征；既往行帕金森相关脑部手术（脑深部电极刺激术、细胞刀、丘脑毁损术等）；其他严重系统疾病；左旋多巴治疗时间低于1个月［8］。

资料选取：选取2017年1月1日至2018年12月31日我院神经内科（神经变性遗传专科）出院诊断为帕金森病的患者病历313份。基于医院电子病历系统收集信息，包括患者一般信息（性别、年龄、合并疾病、日常生活能力评定量表得分、异动症发生信息、用药信息等）、入院血生化检查（肝功能、肾功能、血糖、血脂等）、入院血常规检查（白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、白细胞分类计数等）。分为LID组（64例）和非LID组（249 例）。

1.2 方法

为进行不同个体用药方案的剂量比较，各药物使用情况按每日左旋多巴等效剂量（LED）处理，每日LED（mg）＝多巴丝肼片中左旋多巴剂量×（1+恩他卡朋使用有无×0.33）+左旋多巴控释制剂中左旋多巴剂量×0.75+普拉克索 ×100+司来吉兰×10+雷沙吉兰×100+金刚烷胺×1。无论恩他卡朋剂量如何，左旋多巴剂量乘以 0.33，得到恩他卡朋 LED［9］。对病程、发病年龄、左旋多巴治疗时间及日常生活能力评分进行分段处理。病程划分［10］：＜5 年，5 ～9 年，＞9 年。发病年龄［11］：＜45 岁，45 ～58 岁；＞58 岁。左旋多巴治疗时间［12］：＜4 年，4～8年，＞9年。日常生活能力量表：按照Barthel指数量表得分分级［13］，即 100分，61～99分，41 ～60分，≤40分。

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0统计学软件处理。连续变量以平均值和标准偏差描述，分类变量以数量（百分比）描述。利用单因素Logistic回归分析，得到存在统计学差异（P＜0.05）的特征变量后，检查共线性，再进行多因素Logistic回归分析，筛选出具有统计学差异的指标（P＜0.05）。

2 结果

2.1 一般临床特征及LID发生情况描述

共纳入患者313例，其中男160例，女153例；平均年龄（61.84 ±11.05）岁；平均病程（6.96 ±4.77）年；平均发 病 年龄（54.89 ±11.39）岁 ；平均每日 LED（576.72 ±211.18）mg ／d；合并疾病中，高血压发病率最高（29.39%）；患者日常生活能力评分主要分布于61～99分段，共 183例（58.47%），表明患者生活基本可以自理。此外，313例患者中，LID患者 64例（20.45%），非 LID 患者 249 例（79.55%）。

男性PD患者中，LID发生率为14.38%，女性患者中发病率较高，为26.80%。病程＜5年的占5.56%，5～9年的占24.80%，＞9年的占33.75%，随着病程的进展，LID发生率增大。发病年龄＜45岁的占39.29%，45～58岁的占 21.26%，＞58岁的占 11.54%，发病年龄越小，LID发生率越高。左旋多巴治疗时间＜4年的占5.52%，4～8 年的占 27.19% ，＞8 年的占 46.30% ，随着治疗时间的延长，LID发生率升高。

2.2 单因素Logistic回归分析结果

LID与非LID患者临床特征比较，纳入的13项变量中，单因素Logistic回归分析结果显示，在LID组中，帕金森患者男女比例明显下降，病程明显更长，左旋多巴治疗时间明显更长，每日LED明显增大，前列腺疾病发病率明显更高（P＜0.05）。

纳入的肝功能、肾功能等22项血生化检查指标中，与非LID组相比，LID组患者中总胆红素、直接胆红素、肌酐、尿酸水平明显较低（P＜0.05）；高密度脂蛋白（HDL），高密度脂蛋白 ／三酰甘油（HDL ／TG）水平明显较高（P＜0.05）。纳入的白细胞计数、红细胞计数、血小板计数等21项血常规指标中，与非LID组相比明显较低（P＜0.05）。

2.3 多因素Logistic回归分析

单因素Logistic分析结果具有差异的13项变量和指标，经进一步线性回归共线性诊断发现，总胆红素（VIF ＝15.237）和直接胆红素（VIF ＝15.220）两者间存在共线性关系（VIF＞ 10），白细胞分类计数（VIF＝104.421）、中性粒细胞计数（VIF ＝78.669）及淋巴细胞计数（VIF ＝18.753）三者存在共线性关系（VIF ＞10）。因此根据VIF大小逐步剔除变量，将白细胞分类计数、总胆红素排除在多因素Logistic分析之外［14］，将剩余11项纳入多因素分析。

表1 单因素Logistic回归分析结果［例（%），± s］

表1 单因素Logistic回归分析结果［例（%），± s］

注：LED为左旋多巴等效剂量，HDL／TG为高密度脂蛋白／三酰甘油。下表同。

变量与指标P值LID组（n＝64） 非 LID组（n＝249）病程 ＜5年［例（% ）］ 5～9年＞9年发病年龄 ＜45岁［例（% ）］ 45 ～58岁＞58岁左旋多巴治疗时间 ＜4年［例（% ）］ 4～8年＞8年前列腺疾病［例（%）］每日LED（images/BZ_7_2105_1745_2132_1780.png±s，mg／d）总胆红素（images/BZ_7_2105_1745_2132_1780.png±s，μmol／L）直接胆红素（X ±s，μmol／L）肌酐（images/BZ_7_2105_1745_2132_1780.png±s，μmol／L）尿酸（X ±s，μmol／L）高密度脂蛋白（images/BZ_7_2105_1745_2132_1780.png±s，μmol／L）HDL ／TG（images/BZ_7_2105_1745_2132_1780.png±s）白细胞计数（（images/BZ_7_2105_1745_2132_1780.png±s，109／L）中性粒细胞计数（X ±s，109／L）淋巴细胞计数（X ±s，109／L）6（9.38）31（48.44）27（42.19）22（34.38）27（42.19）15（23.44）8（12.50）31（48.44）25（39.06）9（14.06）717.58 ±181.29 8.78 ±3.74 3.92 ±1.56 76.76 ±17.01 262.52 ±64.80 1.33 ±0.37 0.31 ±0.09 5.34 ±1.47 3.24 ±1.19 1.49±0.61 102（41.96）94（37.75）53（21.29）34（13.65）100（40.16）115（46.18）137（55.02）83（33.33）29（11.65）73（29.32）540.52 ±203.28 10.49 ±5.41 4.63 ±2.21 84.54 ±19.03 287.65 ±75.02 1.21 ±0.31 0.28 ±0.08 5.99 ±1.80 3.64 ±1.48 1.71±0.64＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001 0.012＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001＜ 0.001 0.016＜ 0.001 0.017 0.017 0.004 0.015 0.006 0.038 0.009 0.046 0.014

经多因素Logistic回归分析，结果见表2。可见，发病年龄是LID的显著相关因素（P＝0.018），其中与＜45岁组相比，45～58岁组有显著差异，为LID保护因素 ［OR＝0.312，95%CI（0.124 ～0.786），P＝0.014］；＞58岁组也有显著差异，同为保护因素［OR＝0.261，95%CI（0.096 ～ 0.711），P＝ 0.003］。

表2 多因素Logistic回归分析结果

左旋多巴治疗时间是LID的显著相关因素（P＝0.004），其中与 ＜4年组相比，4～8年组有显著差异，为LID 危险因素 ［OR＝4.305，95%CI（1.276 ～14.520），P＝0.019］；＞8年组也有显著差异，同为LID危险因素［OR＝ 15.452，95%CI（3.133 ～76.206），P＝ 0.001］。

每日 LED 为 LID 危险因素［OR＝1.004，95%CI（1.002 ～1.006），P＜0.001］，直接胆红素为保护因素［OR＝ 0.777，95%CI（0.619 ～ 0.975），P＝ 0.029］，肌酐为保护因素 ［OR＝0.969，95%CI（0.942 ～0.997），P＝0.028］，淋巴细胞计数也为保护因素［OR＝0.510，95%CI（0.270 ～ 0.962），P＝ 0.038］。

综上所述，发病年龄低于45岁，左旋多巴治疗时间不少于4年，每日LED较高，以及直接胆红素、肌酐、淋巴细胞计数水平较低均与较高的LID发生率明显相关（P＜0.05）。

3 讨论

目前已有较多研究发现，患者每日LED、发病年龄、左旋多巴治疗时间与帕金森病患者LID的发生相关，与本研究结果相符，但还需进一步研究。

本研究中，LID发生率为20.45%。一项来自基于中国帕金森病患者（2006年12月至2007年5月）的大型横断面调查发现，LID 的整体发病率为 8.6%［11］，本研究中，LID发生率较高，这可能与日渐增大的左旋多巴药物使用及研究样本的地区差异有关。一项基于帕金森病进展标志物研究（PPMI）数据库的回顾性队列研究中，PD患者（2011年1月至2012年12月）LID发生率为27.4%［15］，而国内LID发生率低于国外，这可能是因国内该地区左旋多巴的使用量小于国外［16］。因此，可认为左旋多巴使用量的增大会导致LID发生率的增高。本研究中也发现较高的每日LED与较高的LID发生率具有相关性，与之相符。治疗5年后，40～49岁患者的异动症发病风险为70%，50～59岁年龄组降至42%，60～69 岁为 33%，70～79 岁为 24%［17］。随着发病年龄的增大，异动症风险相对较低，发病年龄小是LID的一项危险因素，同时本研究变化趋势也与之一致。关于左旋多巴治疗时间是否与LID的发生相关仍存在一定争议。一项10年的随访研究发现，应用3，5，7，10年后，LID 发生率分别为 25% ，38% ，47.6% ，71%［10］，左旋多巴治疗时间是LID的一项影响因素。一项为期4年的多中心研究中，调查了大量帕金森患者，通过多变量分析，发现LID与左旋多巴治疗的持续时间无关，而是与更长的病程和更高的左旋多巴日剂量相关［18］。

本研究中发现，较低水平的直接胆红素、肌酐、淋巴细胞计数与较高的LID发生率明显相关（P＜0.05），可以作为LID的潜在生物标志物，但目前暂未见与之有关的报道。胆红素主要来自血红蛋白的分解，包括间接胆红素和直接胆红素。胆红素过量会对人体造成损害，但适宜水平的胆红素是一种内源性抗氧化剂［19］，在血浆中起着重要的抗氧化功能，其水平增高能有效抵御氧化应激。不同类型的胆红素均有有效的抗氧化作用，清除自由基，防止脂质过氧化［20］。虽然尚未发现胆红素与LID相关的报道，但血清胆红素浓度降低的人群可能缺乏内源性防御系统，而导致过氧亚硝酸盐和其他自由基破坏黑质中的多巴胺能细胞［21］。目前，异动症发病机制并不明确，但帕金森病的严重程度是其发病的基础［22］，帕金森病严重程度又与显著的黑质多巴胺能神经变性丢失所致的多巴胺递质降低的程度一致［1］。因此可推测，直接胆红素在LID发展过程中有一定保护作用。

肌酐由磷酸肌酸经不可逆转非酶反应生成，在肾脏功能正常情况下，肌肉发达的男性所产生的肌酐相对较高，同时年龄较大的老年人肌酐阳性率较高［23］。本研究中，LID组女性比例高于非LID组。此外，由于发病年龄早的帕金森病患者LID风险较高，故推测性别和年龄可能是导致LID患者肌酐水平偏高的原因之一。肌酸可通过保护肌体免受MPTP诱导多巴胺耗竭，而起到一定的神经保护作用［24］。同时，肌酸在改善线粒体功能方面的有效性已经得到证实［25］，且可作为线粒体功能障碍的生物标志物［26］。本研究认为，由于肌酸的变化和其他因素的影响，会导致肌酐浓度在两组间存在一定差异，但仍需进一步研究证实。

淋巴细胞是白细胞的一种，是细胞参与免疫应答的重要成分，按其发生迁移、表面分子和功能的不同，可分为T淋巴细胞、B淋巴细胞和自然杀伤细胞。一项Meta分析发现，CD3+和CD4+T淋巴细胞降低促进帕金森病的发生，还发现淋巴细胞在中枢神经系统大量浸润，而外周减少，这可能与帕金森病发病引起的大脑皮质中枢神经体液免疫调节力减弱有关［27］。一项关于中国人群中帕金森病患者淋巴细胞亚群变化的研究发现，一些外周血淋巴细胞亚群随帕金森病严重程度而改变，自然杀伤细胞和外周血CD3+T细胞可能是值得考虑作为帕金森病进展的潜在生物标志物［28］。由于LID与帕金森病进展的关系，故可认为淋巴细胞计数一定程度上能预测LID的发生，但其具体作用机制仍需进一步研究。

由此可推测，检查血液中直接胆红素、肌酐及淋巴细胞计数水平可能是LID的潜在生物标志物。每日LED、左旋多巴治疗时间、发病年龄为LID的影响因素。但由于样本和病历系统存在一定的局限性，导致所能获取的检查指标不够全面。同时，研究数据存在一定的局限性，主要由于对LID的诊断评估可能不够准确，虽然已有研究证明特定的量表可用于LID的诊断评估，但仍旧没有定性定量指标可用于LID的诊断评估，因此并未对不同类型的LID进行区别确定，需要进一步的研究明确其相关性的原因。一旦此3项检查指标的潜在生物标志物作用得到进一步证明，由于其检测的成本低及普遍性，这对于LID的预测将有重大意义。3项指标的显著相关性也提示需关注氧化应激、线粒体功能障碍及神经免疫调节系统在LID发病机制中的作用。

综上所述，在使用左旋多巴治疗帕金森病的过程中，需注意LED过大，左旋多巴治疗时间较长信号，对于发病年龄较早的帕金森病患者要及时关注LID的发生，同时检测直接胆红素、肌酐及淋巴细胞计数水平，及时调整左旋多巴剂量及相关治疗药物，提高帕金森病患者的生存质量，控制并延迟LID的发生。