刘广交 钟晓芬 李 琳

广东省梅州市中医医院一内科 514071

随着社会经济的发展，我国人口的老龄化不断加速，心房颤动已成为严重的公共卫生问题之一，自法国波尔多团队于1996年首先尝试以导管消融治疗局灶性房颤以来，至今导管消融已经被世界多个主要心律失常学会指南推荐为房颤的一线治疗方法，也是房颤唯一的根治方法。射频消融通过在局部升温达到破坏心律失常的病灶[1]，冷冻消融则是通过低温冷冻组织来达到破坏异常心脏传导系统的目的。自2006年第一代冷冻球囊技术面世以来，经过改良后于2012年进入我国[2]，成为心律失常治疗领域的一个热点。本研究旨在对比两组患者在冷冻消融基础上加用稳心颗粒的疗效和安全性,总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选取2016年1月—2018年1月来我院就诊，诊断为心房颤动并接受冷冻球囊消融治疗的40例阵发性房颤患者，随机分为观察组和对照组各20例，入选对象均经过本院伦理委员会通过，签署知情同意书。观察组在冷冻消融术基础上加用稳心颗粒，对照组单纯行冷冻消融术。其中观察组男16例，女4例，年龄42～76岁；对照组男15例，女5例，年龄46～76岁；所有入选对象均接受多种抗心律失常药物而效果欠佳，经食道超声心动图检查无左心耳及左心房血栓，术前1d行经食管超声检查证实无心房血栓，行左心房及肺静脉CT排除肺静脉狭窄及畸形，所有患者均排除瓣膜性心脏病或其他严重的器质性心脏病，符合2014美国房颤管理指南[3]规定的诊断标准及房颤介入治疗指征，均同意接受导管消融治疗并签署手术知情同意书。两组在年龄、性别、高血压、糖尿病、左心室大小、射血分数等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 冷冻球囊消融方法 (1)房间隔穿刺成功后，应用14F的可控长鞘将导引钢丝放置在靶肺静脉，球囊导管经钢丝导引放置在左心房—肺静脉连接部；(2)充盈球囊；(3)经过球囊内导引钢丝的中空管向肺静脉注射造影剂，如果造影剂无泄漏，即表明球囊完全封堵了靶肺静脉的血液回流；(4)利用球囊导管尾端连接的制冷系统，将球囊温度迅速降低，制冷90s后局部温度迅速降低(上肺静脉在-45℃以下，下肺静脉在-40℃以下)，从而达到电隔离肺静脉的目的。

1.3 术后用药 (1)口服华法林钠片(芬兰奥立安公司，批准文号:H20171095)3个月，用法(2.5～5mg/d)，控制INR2～3之间，根据患者卒中风险积分确定是否停用；(2)口服抗心律失常药至术后3个月，若心律持续为窦性则停用；(3)观察组在以上用药基础上加用稳心颗粒(山东步长制药股份有限公司，国药准字Z10950026)，用法5g/次，3次/d冲服，连续服用6个月。

1.4 疗效判断 患者1～6个月后返回医院门诊随访，询问有无房颤、房扑、房性心动过速及术后并发症的相关症状发生，进行常规心电图和24h动态心电图检查，以判断是否出现快速型房性心律失常。如果术后6个月内有房颤、房扑及房性心动过速等复发的相关电学证据，则判定为冷冻球囊消融治疗失败[4]。

2 结果

40例阵发性心房纤颤，均恢复为窦性心律，观察组和对照组各20例阵发性房颤患者中，各有2例需射频消融补点后恢复窦性心律，即刻肺静脉电隔离(PVI)成功率均为90%(18/20)，差异无统计学意义(P>0.05)，6个月内随访观察组房颤复发率(包括房性心动过速、心房扑动和房颤)为10%(2/20)，比对照组的25%(5/20)低，差异有统计学意义(χ2=3.856,P=0.032<0.05)；其中观察组有1例阵发性房扑、1例阵发性房颤，行二次消融术成功；对照组中房性快速性心律失常发作5例，其中3例阵发性房颤及2例房性心动过速，行二次消融术成功。两组均未出现明确药物不良反应。

3 讨论

阵发性心房纤颤是临床最常见的心律失常之一，其发病率随着年龄增长而升高，常常合并高血压、糖尿病、心力衰竭等疾病，与同年龄非房颤患者相比较，生活质量相对较差，长期需要药物治疗维持，即使规范使用药物治疗，仍容易出现血栓栓塞重要脏器及心力衰竭等严重的并发症，严重时可危及生命[5]；可看到，本研究随机选取的病例均以中老年患者为主，年龄为42～76岁，约一半的患者合并高血压和糖尿病，需要服用较多的药物，如降压药、降糖药等，服药依从性相对差，除此之外，所有患者有个共同特点是曾接受多种抗心律失常药物，但效果均欠佳，且服用多种药物容易相互作用发生不良反应，对肝肾功能亦有一定的影响，所以对于此类病人，如果能根治心律失常，不仅能提高患者的生活质量，还能延缓心脏病病程的发展，从长远来看，还能减轻患者的经济负担。按2014美国房颤管理指南[3]，阵发性房颤患者是经皮冷冻球囊导管消融治疗的最佳适应证。冷冻球囊机理是利用液态氧化亚氮(N2O)气化吸热，使球囊内部温度降低至-88.47℃[6]，当与球囊接触的组织温度<-40℃时，即起到冷冻治疗的作用，可分为三部分：局部温度过低，产生可逆的组织损害；细胞内及细胞外冰块形成，导致组织破坏、细胞破裂；冰块融化后细胞死亡 (包括坏死和凋亡)。冷冻能量导致机体损伤的机制较为复杂，包括冷冻—融化、出血、炎症和纤维变性等，最终导致永久性细胞功能破坏[7]。将球囊放置至肺静脉达到肺静脉隔离而治疗房颤，理论上冷冻球囊消融最适合肺静脉触发的阵发性房颤患者，在本研究中，笔者体会到冷冻消融对病变组织的消融比以往传统使用的射频消融更均匀、更彻底，且患者均无诉明显疼痛，手术时间也短，有利于提高心房颤动治疗的有效性和安全性。

冷冻球囊消融技术治疗房颤的有效性目前已经在全世界范围内得到临床论证。欧美临床研究报道的冷冻球囊导管消融急性成功率为81.3%～97.5%[6]；冷冻球囊治疗心房纤颤近年来在国外有较大发展，从早期的第一代冷冻球囊发展到目前的第二代、第三代冷冻球囊，另外冷冻的方式也在不断改进，冷冻效果得到不断的提高[8]；其有手术时间短、稳定性好、耐受性好、成功率高的特点，有Meta分析显示，冷冻球囊消融治疗AF肺静脉电隔离成功率高，随访12个月手术成功率超过70%[9]，在本次研究中，两组患者即刻肺静脉电隔离成功率均为90%，说明成功率较高，另外冷冻消融理论上不会造成静脉血管狭窄和穿孔，本次所有患者均没有发现手术并发症。

按中医理论AF属于“心悸”“胸痹”及“怔仲”范畴，其证候学研究是患者存在气阴两虚、心脉瘀阻两证，稳心颗粒由纯中药制剂组成，含有成分如甘松、党参、黄精、三七、甘松、琥珀等，其中党参、黄精益气养阴、健脾化源；琥珀宁心复脉、活血利水；三七、甘松理气化瘀、开郁醒脾[10]。而阵发性心房纤颤患者中的心房电重构(AER)的发生、持续及其引起的一系列心房功能改变，而离子通道的变化是AER的电生理学基础[11]。稳心颗粒是近年来国家批准生产的第一个治疗心律失常的纯中药制剂，对治疗心房纤颤具有良好的疗效，同时又不具有其他抗心律失常药物的不良反应及副作用[12]。稳心颗粒是纯中药制剂，其通过膜抑制和延长动作电位的作用，能阻断折返激动，从而达到治疗房颤、室性早搏及房性早搏等心律失常的目的[13]，因稳心颗粒的确切抗心律失常作用，很多学者对稳心颗粒的主要成分甘松的提取物缬革酮进行大量的研究，最后发现其主要作用于心肌细胞膜上的离子通道而产生抗心律失常的作用，其抑制钠离子的内流，促进钾离子的外流，还能延长心房肌、心室肌及传导系统的动作电位时间，能打断折返激动，降低心肌细胞的自律性，从而达到治疗心房纤颤的目的[12]；众所周知，抗心律失常药物中胺碘酮可以使心房纤颤的患者恢复窦性心律[14]，有研究表明，稳心颗粒能起到类似胺碘酮的作用，且不良反应明显较胺碘酮少[15]，在临床中，常常用稳心颗粒来治疗房性、室性、房颤等心律失常，是一个广谱的抗心律失常中成药，基于此，笔者对观察组患者在冷冻消融的基础上，通过联合应用具有抗心律失常作用稳心颗粒，可以看到两组患者的PVI相同，但观察组的房颤、房扑、房性心律失常的复发率明显低于对照组，其远期疗效更好，两组差异有统计学意义(P<0.05)，得出稳心颗粒确实能起到类似胺碘酮的疗效。

目前，根据2014年美国心房纤颤指南中，阵发性心房纤颤治疗推荐使用导管消融替代抗心律失常药物，为临床一线的治疗方法[16]，和射频消融比，冷冻球囊消融一般不会产生疼痛，容易被患者接受。目前已有将冷冻应用于婴儿心房颤动介入治疗的研究报道，其应用范围得到不断扩大，需要进一步完善改良导管技术，并对其机制及长期有效性、安全性等方面做进一步临床研究。

由于冷冻消融具有标测和消融的双重功能即在一定的温度范围内可以造成可逆性损伤，允许试探消融靶点的特殊功能。冷冻消融从组织摄取热量，使局部温度降低，对组织的损伤较小，可以在很大程度上减少心肌穿孔和血栓形成的危险，目前随着技术的不断发展，冷冻消融技术已成为治疗阵发性心房纤颤患者的可靠治疗手段，为阵发性心房纤颤患者的治疗提供了新的方向，这项技术在临床的应用会越来越广泛，使越来越多的房颤患者获益。本研究中术后联合稳心颗粒后心房纤颤复发律得到明显减少，为中西医结合治疗心律失常提供一定的临床经验，但由于本文病例相对少，其作用的确切机制及远期疗效尚需进一步的临床循证医学证实。