霍雅婷 陈舒华 王庆柱 张华宋

咽鼓管是人体中最复杂的组织结构之一，分为骨部、骨-软骨结合部（解剖学狭部）、软骨板，其中软骨部又分为咽部、阀功能段（生理性狭部）、骨-软骨结合部前段（解剖学峡前段）。其中，阀功能段为咽鼓管的生理性峡部，中耳的病变主要来自于此处解剖结构和功能的异常[1]。由于既往对阀功能段的结构缺乏系统性的观察和对比研究，使其不能成为诊断中耳疾病的检查指标，为此，我们分别对正常人、分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、咽鼓管异常开放患者，安静与吞咽时阀功能段开口的角度进行对比分析，探讨咽鼓管阀功能段的开口角度是否与阻塞性中耳疾病、咽鼓管异常开放疾病的发生存在相关性，从而为咽鼓管异常开放等容易被误诊的中耳疾病提供新的辅助检查方法，并报道如下。

资料与方法

1 临床资料

正常对照组：24例（34耳），10例双耳均正常，14例单耳正常，男12例，女12例；年龄15～75岁，平均39.3±岁。体查外耳道干洁，鼓膜完整、无内陷、光锥明显，纯音测听正常，鼓室图为A型，无耳部症状。排除鼻咽癌及头颈部肿瘤放疗后、腺样体肥大、严重基础疾病和免疫性疾病患者。

分泌性中耳炎组：21例（27耳），6例双耳均患病，15例单耳患病，男9例，女12例；年龄15～75岁，平均43.2±岁；病程3天～2月，平均10.8天。分泌性中耳炎的诊断标准：耳闭塞感伴听力下降、耳鸣及自听增强；鼓室图B型或C型；耳内镜下见鼓室内气液平面或气泡。排除鼻咽癌及头颈部肿瘤放疗后、腺样体肥大、严重基础疾病和免疫性疾病患者。

慢性化脓性中耳炎组：18例（25耳），7例双耳均患病，11例单耳患病，男5例，女13例；年龄15～75岁，平均46.7±岁；病程2月～10年，平均3.3年。慢性化脓性中耳炎诊断标准：体查见鼓膜穿孔，病程大于2月并最少2次患耳流脓病史。排除急性发作期患者，排除鼻咽癌及头颈部肿瘤放疗后、腺样体肥大、严重基础疾病和免疫性疾病患者。

咽鼓管异常开放组：10例（17耳），7例双耳均患病，3例单耳患病，男4例，女6例；年龄15～75岁，平均24.1岁；病程2月～7年。咽鼓管异常开放的诊断标准：有耳闷胀感、呼吸时听到鼓膜扑动声、自听增强等症状，及自行吸鼻后上述症状改善，且耳内镜下观察到鼓膜呼吸波的患者[2]。排除鼻咽癌及头颈部肿瘤放疗后、腺样体肥大、严重基础疾病和免疫性疾病患者。

2 检查方法

选取各组研究资料，分别于鼻腔黏膜采用0.1%肾上腺素∶1%地卡因为1:7混合溶液行表面麻醉后，采用天松45°硬性鼻内镜，从前鼻孔进入至鼻咽部检查咽鼓管阀功能段开口运动情况，并通过奥林巴斯摄像系统录取图像，后期采用绘声绘影软件进行缓慢回放。当被检查者发“啊”音时咽口张开，此时可清晰地观察到静止时阀功能段状态（图1），记录安静时阀功能段开口角度（利用MB-ruler软件测量：量度器中点位于软骨板转角位置，垂直线为中点与软骨板最远端连线，测量线为中点与脂肪垫最突出部位连线，取测量线与垂直线间角度为阀功能段张开角度）并以此作为观察基础，再嘱患者行吞咽动作，记录阀功能段咽口张开角度（图2）（测量方法同静止时），计算出同一观察对象静止与吞咽时张开角度的差值，并进行对比分析。

图1 正常人安静时阀功能段开口

图2 正常人吞咽时阀功能段开口

3 统计学处理

统计数据采用SPSS 19.0统计软件进行单因素方差分析检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

分别用MB-ruler软件量度安静与吞咽时各组阀功能段开口的角度并作统计学分析（表1）。得出以下结果：①正常人与分泌性中耳炎患者对比，安静与吞咽时阀功能段开口的角度差具有统计学意义（P=0.025）；②正常人与慢性化脓性中耳炎患者对比，安静与吞咽时阀功能段开口的角度差具有统计学意义（P=0.02）；③正常人与咽鼓管异常开放症患者作对比，安静与吞咽时阀功能段开口的角度差没有统计学意义（P=0.258），而安静时，两者阀功能段开口的角度差具有统计学意义（P＜0.01）；④慢性化脓性中耳炎与分泌性中耳炎患者作对比，安静与吞咽时阀功能段开口的角度差没有差异性（P=0.906）（图3）。

表1 四组咽鼓管阀功能段开口角度比较

图3 各组之间比较

讨论

阀功能段（valve functional section）位于距咽口12.62mm开始，至20.89mm止的一段，平均长26.2（24～29）mm，是咽鼓管软骨部中最长的一段[3]。Chih-Ying Su[4]于1995年首次成功地用纤维内镜经穿孔鼓膜进入咽鼓管内，观察活体成年人咽鼓管管腔状态，当功能正常的咽鼓管处于静息状态时，阀功能段管腔完全萎陷呈纵向弯曲的缝隙，顶部有浅凹，当发音时管腔仍保持闭合状态，而作吞咽动作时则可观察到阀功能段管腔的开放-关闭全过程。当管腔全张开时，阀功能段底部的张开程度大于顶部，而在管腔全关闭时，阀功能段的内外壁互相贴合，保持有效的关闭状态，尤其在底部。可见，阀功能段对咽鼓管的生理、病理起着重要作用，在正常生理状态下，咽鼓管有效的张开和闭合过程在阀功能段完成；在病理状态下，阀功能段是功能性咽鼓管阻塞（功能性咽鼓管开放障碍）及咽鼓管异常开放（咽鼓管关闭障碍）的主要病理改变解剖位置[5]。虽然咽鼓管内镜能直观地观察咽鼓管状态，但其观察对象仅为鼓膜穿孔患者，且对设备要求高，在临床中使用局限，难以广泛开展，所以发现简单无创的咽鼓管功能检查方法，对临床鉴别咽鼓管疾病较为重要。Mathew等[6]利用鼻内镜观察了69例对象（124耳），检查中让患者做吞咽或打哈欠动作，同时观察咽鼓管咽口的状态，包括咽鼓管咽口黏膜情况、咽侧壁的偏移和缓慢运动波、中间和侧面软骨板的运动情况及咽鼓管腔开合是否完全。根据结果将咽鼓管功能分成4个等级，并与中耳压力进行卡方检验，得出P＜0.05，提示鼻内镜观察评价咽鼓管功能与中耳测压检查有良好一致性。虽然鼻内镜检查证明了咽鼓管咽段咽口的形态会对中耳疾病的发生产生影响，但其对咽段咽口形态的描述受个人主观因素影响，很难有一个量化的统一标准。

综上所述，我们运用简单、无创的鼻内镜代替咽鼓管镜检查，分别观察了分泌性中耳炎、慢性化脓性中耳炎、咽鼓管异常开放患者及正常人咽鼓管阀功能段咽口的角度，利用统一的角度测量标准，测量并分析阀功能段咽口的开放角度与中耳疾病发生的相关性，从而证明经鼻内镜观察咽鼓管阀功能段开口角度，有助于中耳疾病的诊断。

我们使用45°硬性鼻内镜进入鼻咽部，当被观察者发“啊”音时咽段咽口张开，可清晰地观察到静止时阀功能段咽口基本呈纵向弯曲的缝隙状（也可见部分为不能闭合的间隙），但弯度较咽段咽口为小，软骨呈牧羊杖钩型，顶部呈圆拱形，外侧部为Ostmann脂肪垫（部分脂肪垫萎缩），当被观察者吞咽时，腭帆张肌收缩带动阀功能段开放[7，8]，此时可见软骨板与Ostmann脂肪垫以软骨板转角为基点向两侧张开（也可见部分观察对象没有明显活动）。此时分别测量阀功能段咽口安静与开放时角度，并作统计学分析发现：①吞咽时咽鼓管阀功能段咽口张开的角度对咽鼓管的功能有一定影响，尤其当阀功能段咽口开放不良，可能导致咽鼓管通气不足，引发咽鼓管阻塞性疾病，如分泌性中耳炎及慢性化脓性中耳炎。②咽鼓管异常开放症的发生可能与吞咽时阀功能段的开放没有直接关系，但与静止时阀功能段关闭不全有关。当正常功能的咽鼓管处于静息状态时，阀功能段管腔完全萎陷成纵向弯曲的缝隙，顶部有浅凹[3]。如果咽鼓管内的网状弹性蛋白缺如，静止时无法使张开的软骨外侧板弹回原来的位置[9]、或者咽鼓管外侧的Ostmann脂肪垫萎缩，无法施加静态压力阻止咽鼓管下部开放[10]，均可导致静止时阀功能段关闭不全，气体随压力改变于咽鼓管内任意流动，最终出现咽鼓管异常开放的一系列症状。

既往研究表明，咽鼓管功能异常是引起中耳疾病的重要病因，而咽鼓管功能异常又分为咽鼓管阻塞与咽鼓管异常开放，两者在临床上多表现为耳闷胀感、耳鸣、自听增强等相似症状，而咽鼓管异常开放疾病的诊断既往主要依靠主观症状[11]，所以两者在临床上常难以区分。本次研究通过鼻内镜下计算并分析阀功能段咽口的角度，发现其闭合及开放状态对成人中耳疾病的发生起着重要作用。由此可见，实用而简单的经鼻内镜下咽鼓管阀功能段开口角度计算法，有助于咽鼓管阻塞与异常开放疾病的鉴别诊断，也对咽鼓管异常开放症的诊断提供新的客观检查方法。