于艳 蔡晓菁

嗅觉与视觉、听觉一样，是人类最重要的感觉功能之一，其具有增进食欲、辨别气味的作用，可通过影响中枢神经系统调节生命周期、影响人类情绪，与人们生活质量有紧密联系。但某些疾病可影响人们嗅觉功能，进而对日常生活造成一定影响。嗅觉障碍是鼻科常见症状，多数慢性鼻-鼻窦炎患者均伴有嗅觉障碍。目前临床主要采用鼻内镜治疗，以清除鼻腔鼻窦内机械性阻塞因素，改善患者嗅觉功能[1]。有研究报道[2，3]，采取鼻内镜治疗后部分患者仍存在部分嗅觉障碍改善不明显情况，分析可能为嗅觉障碍的影响因素较多。但目前临床对此研究较少，故本次研究纳入上海市第十人民医院86例（172侧）行鼻内镜治疗的慢性鼻-鼻窦炎患者为研究对象，分析鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎后嗅觉障碍改善的影响因素，为临床预测或改善嗅觉障碍提供依据。结果如下。

资料与方法

1 一般资料

对上海市第十人民医院2018年4～6月86例（172侧）行鼻内镜治疗的慢性鼻-鼻窦炎患者进行前瞻性研究，本次研究经医院伦理委员会审查批准。纳入标准：①符合慢性鼻-鼻窦炎诊断标准[4]；②均经鼻内镜治疗；③年龄18～80岁，身体状态良好，均可耐受手术；④患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：①严重躯体性疾病；②头部外伤史、颅脑手术史；③先天性失嗅；④化学接触史及过敏性嗅觉丧失；⑤参与本次研究1个月内有上呼吸道感染病史。本次研究中男52例（104侧），女34例（68侧）；年龄 19～78岁，平均（43.67±9.62）岁；文化程度：初中及以下35例，中专及高中30例，大专及以上21例；分型分期：Ⅰ型1期9例，Ⅰ型2期6例，Ⅰ型3期4例，Ⅱ型1期5例，Ⅱ型2期28例，Ⅱ型3期12例，Ⅲ型22例；病程3个月～18年，平均（6.13±2.15）年；伴变应性鼻炎20例；伴中隔偏曲30例；吸烟30例；饮酒21例。

2 方法

2.1 手术方法

所有患者均采取全身麻醉，手术过程中给予1%地卡因+肾上腺素棉片使鼻腔黏膜收缩，采用Messerklinger基本术式清除鼻腔内息肉，尽量保留鼻腔黏膜，有鼻中隔偏曲者且阻碍鼻窦引流者同期行鼻中隔偏曲矫正术。

2.2 嗅觉测试方法

所有患者术前1d及术后6个月（门诊复查时）接受美国康涅狄格化学感觉临床研究中心(CCCRC)[5]嗅觉功能测试法进行嗅觉测试，并记录患者性别、年龄、文化程度、分型分期、是否有变应性鼻炎、鼻中隔偏曲、吸烟、饮酒等可能影响嗅觉功能的因素。嗅觉改善判定标准如下。嗅觉正常：评分＞6分；轻度嗅觉下降：评分5～6分；4分＜中度嗅觉下降＜5分；严重嗅觉下降：2～4分；无嗅觉：＜2分。术前、术后测试评分差异＞0.5分为嗅觉改善[6]。术后随访6个月，前3个月每周门诊复查1次，后3个月每月门诊复查1次。

3 统计学方法

选用统计学软件SPSS 19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取百分率（%）表示，组间对比进行χ2检验；对术后嗅觉功能改善及未改善患者的一般资料进行单因素分析，将有意义的项目纳入Logistic多因素回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 不同分型分期慢性鼻-鼻窦炎行鼻内镜治疗后嗅觉恢复情况分析

本次研究86例（172侧）患者术前接受嗅觉测试，术后6个月失访3例（6侧），失访率为3.49%，最终83例（166侧）完成最终随访。术前嗅觉功能正常者22例，术后嗅觉功能仍正常。术前存在嗅觉功能障碍者61例（122侧），术后6个月嗅觉障碍改善44例（88侧），嗅觉障碍改善率为72.13%（44/61）。

2 术后嗅觉障碍改善的单因素分析

分型分期、过敏因素与鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善有关（P＜0.05）。性别、年龄、文化程度、病程、中隔偏曲、吸烟、饮酒与鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善无关（P＞0.05），见表 1。

表1 术后嗅觉障碍改善的单因素分析（n，%）

因素 类别 例 嗅觉障碍改善（n=4 4）Ⅰ型 2 期 2 2（1 0 0.0 0）Ⅰ型 3 期 1 1（1 0 0.0 0）嗅觉障碍未改善（n=1 7）χ 2 P 0 0Ⅱ型1期 2 2（1 0 0.0 0） 0 0.4 7 6 0.7 8 8＜1 年 3 2（6 6.6 7） 1（3 3.3 3）1～3 年 1 8 1 2（6 6.6 7） 6（3 3.3 3）＞3 年 4 0 3 0（7 5.0 0） 1 0（2 5.0 0）过敏因素7.2 5 0 0.0 0 7变应性鼻炎 2 0 1 0（5 0.0 0） 1 0（5 0.0 0）未发生变应性鼻炎 4 1 3 4（8 2.9 3） 7（1 7.0 7）鼻中隔偏曲0.1 3 3 0.7 1 5有3 0 2 1（7 0.0 0 0） 9（3 0.0 0）无3 1 2 3（7 4.1 9） 8（2 5.8 1）吸烟0.0 2 0 0.8 8 7有2 6 1 9（7 3.0 8） 7（2 6.9 2）无3 5 2 5（7 1.4 3） 1 0（2 8.5 7）饮酒0.0 0 0 0.9 9 2Ⅱ型2期 2 3 2 2（9 6.6 5） 1（4.3 5）Ⅱ型3期 9 5（5 5.5 6） 4（4 4.4 4）Ⅲ型 2 0 9（4 5.0 0） 1 1（5 5.0 0）病程有1 8 1 3（7 2.2 2） 5（2 7.7 8）无4 3 3 1（7 2.0 9） 1 2（2 7.9 1）

3 术后嗅觉障碍改善的多因素分析

将单因素分析中有差异的项目纳入Logistic多因素回归模型，即分型分期、过敏因素，并进行赋分，分型分期：≤Ⅱ型1期记0分，＞Ⅱ型1期记1分；过敏因素：有变应性鼻炎记1分，无记0分；结果显示，分型分期、过敏因素是鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善的独立危险因素（P＜0.05）。见表2。

表2 术后嗅觉障碍改善的多因素分析

讨论

目前临床对慢性鼻-鼻窦炎引起的嗅觉功能障碍的具体机制尚不十分明确，但大部分学者认为其发病原因可能与机械性阻塞有关[7-9]。近年来还有研究显示[10，11]，嗅黏膜炎症反应、变态反应、一氧化氮合酶、嗅感觉神经凋亡也可能参与慢性鼻-鼻窦炎嗅觉功能障碍的发病机制。鼻内镜手术可清除鼻腔、鼻窦内炎症性肿胀、脓性分泌物等阻塞因素，可使鼻腔容积增大，还可显著改善鼻腔通气引流，进而对减小鼻气道阻力及改善嗅觉障碍有重要意义[12]。

本次研究结果显示，术前存在嗅觉功能障碍者61例（122侧），术后6个月嗅觉障碍改善率为72.13%，与郑伟昌等[13]研究结果相符。随访时，44例术前存在嗅觉功能障碍的患者术后6个月嗅觉障碍改善，采用鼻内镜检查时嗅黏膜光滑、嗅裂通畅，术腔上皮化良好，无明显水肿，而且患者窦口引流通畅，因此鼻内镜治疗可明显改善患者嗅觉障碍，但仍有部分患者嗅觉障碍改善效果不明显，因此有必要对此进行分析，了解影响影响嗅觉障碍改善情况的影响因素。本次研究经单因素分析结果显示，分型分期、过敏因素与鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善有关，性别、年龄、文化程度、病程、鼻中隔偏曲、吸烟、饮酒与鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善无关。经Logistic多因素回归分析排除影响因素后显示，分型分期、过敏因素是鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善的独立危险因素，其中分型分期分析原因可能为病变程度越严重，病变范围越大，则病变越有可能表现为不可逆行或呈现为进行性发展。而且病变严重还可能导致鼻内镜手术难以彻底清除黏膜，进而不利于嗅觉障碍的恢复。任军等[14]研究结果也显示，慢性鼻-鼻窦炎病变程度严重时，及时采取鼻内镜治疗后鼻通气功能有了明显改善，此时患者嗅觉功能可能形成不可逆损伤，进而嗅觉障碍难以恢复。过敏因素主要包括合并有变应性鼻炎，也是导致鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善的独立危险因素。变应性鼻炎易反复发作，可增加腺体分泌，导致黏膜毛细血管扩张、细胞浸润，还会导致上皮层增殖性改变，不利于术后嗅觉障碍恢复[15]。且临床通常认为，变应性鼻炎常伴有嗅觉功能降低，但其引发嗅觉功能降低的机制尚未明确，而继发于慢性鼻-鼻窦炎的嗅觉障碍为传导性的，表现为嗅素分子无法通过鼻腔顶部的嗅觉感受器，此类患者嗅神经上皮完整并无损伤，变应性鼻炎导致的嗅觉丧失、减退则与鼻塞有关[16]。国外研究显示鼻腔阻塞程度与变应性鼻炎继发的嗅觉障碍并无明显相关性[17]，而本研究显示过敏因素为慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜治疗后嗅觉功能恢复的危险因素，因此鼻部变态反应与嗅觉障碍的具体关系仍期待后期研究。汪静波等[18]研究结果显示，分型分期、变应性鼻炎是鼻内镜术治疗后嗅觉功能恢复的影响因素，与本次研究结果相符。因此临床对于鼻内镜治疗伴有变应性鼻炎的慢性鼻-鼻窦炎患者需同时采取鼻腔冲洗、抗生素等药物控制炎症，有利于提高术后嗅觉障碍改善效果。

综上，分型分期、过敏因素是鼻内镜治疗后嗅觉障碍改善的独立危险因素，需引起临床重视。