合肥市第二人民医院（230011）鲍金凤 王昕 张庆

胸腔镜（VATS）肺叶切除术虽具有切口小、疼痛轻及术后恢复快等特点，但其创伤依然较大，易产生围术期强烈的应激反应[1]。同时部分患者因疼痛，将产生苏醒困难，延长麻醉拔管时间，还可影响深呼吸运动及有效咳嗽咳痰，引起肺部感染、肺不张等并发症，对患者的术后康复均造成严重影响。而超声引导下胸椎旁神经组织可将麻醉药物注射至椎旁间隙，对椎旁脊神经实施阻滞，可减少围术期阿片类药物使用剂量，且镇痛效果确切[2]。有关研究指出，超声引导下胸椎旁阻滞联合全麻在食管癌手术中取得较好的效果，可对应激反应进行抑制，减少全麻药物使用剂量[3]。基于此，本研究对我院48例择期进行VATS肺叶切除术患者展开分析，进一步探讨该手术过程中采用超声引导下胸椎旁阻滞联合气管插管全麻的效果。具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 医学伦理委员会已审核本研究方案，选择本院2017年10月～2018年10月48例择期行VATS肺叶切除术患者，参照随机数表法进行分组，各24例。对照组中男14例，女10例；年龄38～64岁，平均年龄（52.46±6.63）岁；ASA分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级11例；体重指数（BMI）17～28kg/m2，平均（23.41±3.19）kg/m2。观察组中男15例，女9例；年龄38～66岁，平均年龄（52.48±6.65）岁；ASA分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级12例；BMI18～28kg/m2，平均（23.43±3.21）kg/m2。两组性别、年龄、ASA分级及BMI对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。入选者及其家属均自愿签署知情同意书。

1.2 入选标准 （1）纳入标准：①择期行VATS肺叶切除术治疗，意识清楚；②ASA分级为Ⅰ-Ⅱ级。（2）排除标准：①严重心肺疾病、高血压、凝血功能障碍、脊柱畸形；②穿刺部位感染、外伤或手术史等椎旁阻滞禁忌症；③长期服用精神药物、酗酒、吸烟；④精神疾病、语言障碍等无法配合研究。

1.3 方法 两组均术前12h禁食、8h禁水，做好常规术前准备。入室后实施心电图、氧饱和度、血压等常规监测。上肢静脉开放后输注乳酸钠林格溶液。将CVC导管置入右侧颈内静脉，桡动脉开放置管后对血压及监测血压并进行血气分析采样。对照组采用气管插管全麻，面罩吸氧后静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.4～0.6μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg进行麻醉诱导插管。纤维支气管镜下对插管位置进行检查，双肺隔离通气良好后实施机械通气。术中静脉注射顺式阿曲库铵，静脉泵入丙泊酚、瑞芬太尼及持续吸入七氟醚进行麻醉维持，保持血压及心率波动平稳，七氟醚在手术结束前15min停用。观察组采用超声引导下椎旁阻滞联合气管插管全麻：气管插管全麻方法与对照组相同，之后取健侧卧位，弓背，选择穿刺点在患侧所在肋间距后正中线1.5～2.0cm T5椎旁间隙，采用探头频率为7MHz线阵探头的全数字便携式超声诊断系统（迈瑞公司，DP-50型），使用消毒薄膜包裹超薄内镜，在超声引导下进针至椎旁间隙，回抽无血和气后，将0.375%罗哌卡因20ml注入。两组术后均采用静脉自控镇痛。

1.4 评价指标 ①术后相关指标：记录两组自主呼吸完全恢复时间、定向力恢复时间及自主按压镇痛泵次数；并于术后24h时采用VAS评分评估患者疼痛程度，0分为无痛，10分为剧烈疼痛[4]。②并发症：统计两组术中、术后出血、感染、恶心呕吐、呼吸困难等并发症情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件处理数据，采用表示术后相关指标，组间用独立样本t检验；计数资料以百分数和例数表示，比较用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后相关指标 与对照组相比，观察组自主呼吸完全恢复时间及定向力恢复时间较短，VAS评分及自主按压镇痛泵次数较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

附表 两组术后相关指标对比

附表 两组术后相关指标对比

自主按压镇痛泵次数（次）对照组（n=24） 6.03±2.31 21.13±9.12 3.65±0.98 10.34±3.56观察组（n=24） 2.86±1.23 13.97±4.72 2.65±0.74 4.32±1.37 t 5.934 3.416 3.989 7.732 P 0.000 0.001 0.000 0.000组别 自主呼吸完全恢复时间（min）定向力恢复时间（min）VAS评分（分）

2.2 并发症 两组均未发生出血、感染、恶心呕吐、呼吸困难等麻醉并发症。

3 讨论

气管插管全麻是VATS肺叶切除术中常用的麻醉方法，虽手术创伤较小，但仍存在机体血流动力学波动，具有较大的疼痛刺激，导致术后苏醒迟缓、疼痛剧烈及早期恢复质量低下。而胸椎旁阻滞是一种将局部麻醉药物注射至椎旁间隙的一种局部麻醉方法，可实现同侧躯体麻醉，具有较好的镇痛效果，目前在胸科、腹部、泌尿、骨科手术等方面得到推广使用，且获得良好的麻醉效果。

气管插管全麻是临床外科手术中常用的麻醉方法，但其在VAST肺叶切除术中存在镇痛不足、血流动力学波动等情况，影响患者术后呼吸功能恢复，延长苏醒时间[5]。而本研究中，观察组自主呼吸完全恢复时间及定向力恢复时间短于对照组，VAS评分及自主按压镇痛泵次数较低，且两组均未出现明显的麻醉并发症，表明超声引导下胸椎旁阻滞联合气管插管全麻可有效降低患者术后疼痛程度，缩短术后定向力恢复时间及自主呼吸完全恢复时间，且安全性高。胸腰椎阻滞是向椎旁间隙注射局麻药物，作用于椎间孔的脊神经根，对该侧感觉、运动和交感神经产生阻滞作用，完善对传导疼痛的交感神经阻滞效果，且仅轻微的影响机体生理功能，获得确切的镇痛效果。因此，胸椎旁阻滞联合气管插管全麻可完善镇痛肌松，降低机体应激反应，促进心肌供血改善，还可减少全麻药用量，缩短苏醒时间，且对膈肌运动及呼吸无明显影响，有助于患者术后恢复。同时在超声引导下进行胸腰椎阻滞麻醉可有效提高阻滞效果，减少并发症发生。

综上所述，超声引导下胸腰椎阻滞联合气管插管全麻可有效降低患VATS肺叶切除术患者术后疼痛程度，缩短自主呼吸恢复时间及定向力恢复时间，减少自主按压镇痛泵次数，安全性高。