李贵阳 嵇建刚 张伦忠 张立霞(通信作者)

261041山东省潍坊市中医院脑病科，山东潍坊

急性播散性脑脊髓炎(ADEM)是广泛累及脑和脊髓白质的特发性炎症性脱髓鞘疾病，临床少见，症状无特异性，易误诊，大多数起病凶险，但如能早期诊断及时治疗，则多数预后良好。现将收治的1例注射破伤风抗毒素导致的ADEM患者的诊治情况报告如下。

临床资料

患者，女，57 岁，2017年5月20日因“左踝外裂伤”在当地医院注射破伤风抗毒素及静脉滴注抗生素，5月23日出现频繁恶心呕吐，伴呃逆、头晕、发热，体温最高38.6℃，对症治疗，症状持续加重。5月30日入住我院消化内科，电子胃镜示反流性食管炎、胃息肉、糜烂性胃炎、十二指肠球部溃疡，予以抑酸护胃、止吐、营养支持治疗，病情仍渐进性加重，逐渐出现肢体麻木无力及声音嘶哑，吞咽困难，饮水反呛。6月2日行头MRI示桥脑、右侧丘脑、左侧侧脑室后角旁多发异常信号，结合患者破伤风抗毒素注射史，考虑ADEM，见图1a～c。

转入脑病科。患者既往有高血压病5年，规律服用降压药。查体：T 38.1℃，BP 117/78 mmHg，神清，构音障碍，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射灵敏，双眼各向活动正常，视野粗测正常。双侧鼻唇沟基本对称，左侧咽反射消失，右侧咽反射减弱，双侧软腭动度差，伸舌不出，右侧肢体肌力5-级，肌张力正常，左侧肢体肌力4级，肌张力正常，四肢腱反射(++)，左侧指鼻试验欠稳准，左侧面部及肢体痛温觉减退，左侧查多克征(+)，右侧病理反射(-)。

辅助检查：血钠132.3 mmol/L；血常规、肝肾功、甲功、乙肝五项、血沉、C反应蛋白未见明显异常；腰椎穿刺术示脑脊液压力为120 mmH2O，脑脊液常规检查：细胞计数140×106/L，细胞分类：单核0.6；多核0.4，脑脊液蛋白0.81 g/L；脑脊液及血AQP4-IgG 均为阴性；胸部CT示右肺上叶少许炎症、右肺中叶肺大泡、右肺下叶纤维灶、纵隔多发小淋巴结、轻度脂肪肝；颅脑及脊髓强化MR 示右侧基底节、桥脑、左侧脑室后上方、右侧额叶、延髓左侧、延髓背侧及C5水平后侧脊膜区、桥脑腹侧脑膜多处明显异常对比强化信号，考虑ADEM，见图2a～f。

予以激素冲击、免疫球蛋白治疗，同时应用护胃、补钠、抗炎等药物，病情逐渐好转。6月29日复查颅脑平扫+强化MR 示桥脑、延髓后部病灶较前片范围变小，其余病灶增强扫描未见明显强化。7月8日好转出院。现随访，患者恢复良好，未出现新的症状，见图3a～c。

讨 论

目前虽然认为ADEM 发病与感染、出疹及疫苗接种有关，但具体发病机制仍然不清。ADEM 的病理特征是弥漫性、较对称性的静脉周围炎性脱髓鞘病灶，中等静脉最常受累[1]。病变广泛分布于大脑、脑干、小脑和脊髓，灰质和白质均可受累，以皮质下白质受累明显[2]。ADEM 的MRI 可表现为多发的大片状(至少有1 个病灶直径＞1 cm)的皮质下白质和中线附近的白质病变，病灶也可累及大脑半球的灰白质交界处或基底节的灰质，界限不清，且基底节病灶多呈对称性分布[3]。40%的患者可出现丘脑病灶，因此丘脑病变有助于ADEM的诊断。

图1 轴位FLAIR像示桥脑双侧异常略高信号(1a)，右侧丘脑异常略高信号(1b)，左侧侧脑室后角旁异常高信号(1c)

ADEM 好发于儿童及青壮年，多为散发，无明显季节性。通常急性起病，少数为亚急性或爆发式起病，病情较重。根据病程ADEM 可分为单相型、复发型及多相型，其中单相型最多见。临床主要表现为脑、脊髓多灶性弥漫性损害。根据临床症状和病变部位可分为脑炎型、脊髓炎型和脑脊髓炎型。脑型突出表现为精神症状和意识障碍，可伴锥体束征、小脑体征、脑膜征等；脊髓型可出现截瘫、上升性麻痹和尿便障碍等。ADEM 的诊断要点中必需包括脑病表现和多部位损伤的临床表现。绝大多数患者大脑弥漫性损害较为突出，如意识障碍、精神症状，而本患者主要为幕下结构受累，尤其为脑干损害。患者注射破伤风抗毒素后亚急性起病，症状表现为恶心呕吐、呃逆、头晕、肢体麻木无力、步态不稳、声音嘶哑、饮水呛咳等，为真性球麻痹、共济失调、锥体束损伤、脊髓丘脑束损伤、极后区损伤的表现，颅脑MRI 可见大脑、基底节、丘脑、脑干、脊膜、脑膜等多处病灶，且部分明显强化，血及脑脊液的AOP4-IgG均为阴性，予以静脉滴注甲强龙冲击治疗及免疫球蛋白后，患者恢复良好，未再出现复发的情况。该患者诊断为ADEM 的脑脊髓炎型，且为单相病程。ADEM 常与多发性硬化(MS)鉴别，除发病诱因、好发人群、病程、多灶损害的临床表现、脑脊液寡克隆带等鉴别点外，影像学的鉴别点在于ADEM累及脑灰质核团的概率更高，其较为特征性的累及部位为丘脑，丘脑病变常与白质病变同时存在，呈双侧不对称性分布，而MS 极少累及丘脑；ADEM 急性期的病灶通常有强化，恢复期则无强化效应，而MS 因新旧病灶常同时存在而表现为新病灶增强而旧病灶不增强。鉴于以上鉴别点，该患者不考虑MS。

目前激素仍被认为ADEM 的一线治疗药物，但药物种类、剂量和减量方法及用药途径至今尚未统一，有对照研究显示，静脉滴注甲强龙的患者预后优于地塞米松组[4-5]。ADEM 的二线治疗药物是静脉注射丙种球蛋白。血浆置换常作为ADEM治疗的最后手段。

ADEM 的预后与发病诱因、病情轻重等有关，病死率为10%～30%。总之，ADEM 临床相对少见，病程进展较快，临床表现复杂多样，病情重或者凶险，易误诊及漏诊，应提高对ADEM 的认识，及早应用激素冲击治疗改善预后，降低复发率。

图2 桥脑双侧病灶强化信号(2a)，左侧侧脑室后角旁强化病灶(2b),冠状位可见脑桥异常强化病灶(2c)

图2 矢状位可见桥脑及延髓背侧(2d、2e)、C5 水平后侧脊膜区(2d 粗箭头)多处强化，冠状位可见延髓左侧异常强化信号(2f)

图3 示矢状位T2 像、FLAIR 像可见延髓病灶略高信号(3a、3b)，面积较前减小；轴位增强未见病灶强化(3c)。