段建秀 刘旺兴 杨桓

410000湖南省人民医院血液净化中心，湖南长沙

血液透析在急性肾功能衰竭患者的治疗中有重要作用，其可维持酸碱度、水和电解质的平衡，是一种重要的肾脏替代治疗方法，可清除体内代谢废物、挽救患者生命[1]。对血液透析患者而言，抗凝技术可直接影响治疗效果，目前，临床常用的抗凝药物术后可能导致出血加重等并发症，且适应证有限。临床常使用肝素抗凝治疗，近年来，枸橼酸钠抗凝技术在血液净化中的效果逐渐得到认可[2]。对此，2017年1月-2018年8月收治血液净化患者54 例，探讨肝素侧管与静脉壶同时使用枸橼酸钠抗凝技术的效果，现报告如下。

资料与方法

2017年1月-2018年8月收治血液净化患者54 例。⑴纳入标准：①实施血液净化患者。②患者及其家属均签署知情同意书。⑵排除标准：①严重的低血压、低氧血症未能纠正。②中心静脉置管血流不畅。③合并血系统疾病和恶性肿瘤。④对枸橼酸钠过敏的患者。将患者随机分为两组各27 例。观察组男15例，女12 例；年龄24～78 岁，平均(51.28±2.31)岁；疾病类型：慢性尿毒症19 例，急性肾衰8 例。参照组男17 例，女10 例；年龄27～75 岁，平均(51.68±2.69)岁；疾病类型：慢性尿毒症20 例，急性肾衰7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：患者入院之后使用同样的方式为所有患者建立动静脉血管通路：首先使用美国伯特accura 机器对患者的血液状态和相关的指标(包括静脉压增高、跨膜压等)进行观察，确定其是否出现凝血。后为其建立血管通路，一般使用锁骨下静脉、颈内静脉等，使用静脉双腔导管，使其在血液净化治疗中血流量更加稳定；少数选取动静脉内瘘建立血管通路。①对照组在此基础上给予常规从肝素侧管泵入枸橼酸抗凝，给予浓度为4%的枸橼酸溶液，速度为血流速的1.3～1.4倍。②观察组实施肝素侧管与静脉壶同时泵入枸橼酸钠抗凝，给予浓度为4%的枸橼酸钠溶液，肝素侧管以260 mL/min泵入，静脉壶60 mL/min泵入；置换液的输入速度2 000～4 000 mL/h。两组患者均使用相同的置换液(同一厂家所生产的钙镁基础液，Ca 1.60 mmol/L；Mg 0.979 mmol/L)。

表1 两组静脉壶凝血情况比较[(n(%)]

表2 两组患者WBACT和APTT比较(±s，s)

表2 两组患者WBACT和APTT比较(±s，s)

组别 n WBACT APTT观察组 27 108.27±10.34 33.29±3.01参照组 27 126.08±10.98 39.64±3.27 t 6.136 7.424 P 0.000 0.000

表3 两组Ca2+和pH比较(±s，mol/L)

表3 两组Ca2+和pH比较(±s，mol/L)

组别 n Ca2+ pH观察组 27 3.54±0.16 7.31±0.20参照组 27 4.38±0.24 7.82±0.44 t 15.132 5.483 P 0.000 0.000

观察指标：①记录两组患者静脉壶凝血情况。②对两组活化部分凝血活酶时间(APTT) 和全血活化凝血时间(WBACT)进行比较和观察。③观察两组治疗前后体外循环静脉端离子钙(Ca2+)和pH 情况。静脉壶凝血情况分为无凝血、少许凝血、明显凝血，静脉壶凝血发生率=少许凝血+明显凝血。

统计学方法：采用SPSS 18.0 统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组静脉壶凝血发生情况比较：观察组静脉壶凝血发生率为29.63%，低于参照组的66.67%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组WBACT 和APTT 比较：观察组WBACT(108.27±10.34)s 和APTT(33.29±3.01)s均低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组患者Ca2+和pH 比较：观察组Ca2+(3.54±0.08)mol/L 和pH(7.31±0.20)均低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

血液净化一般应用在重症肾衰竭的治疗当中，随着医学技术的不断发展和进步，血液透析在临床上的应用范围也在逐渐扩大。而在进行血液净化治疗期间，抗凝是保证治疗顺利的重要条件，若在进行血液净化时，抗凝没有得到有效的处置就会对患者的生命造成一定的威胁[3]。

目前临床上应用最广泛的抗凝剂为肝素，抗凝效果较好，但在进行血液净化治疗时需要频繁地更换滤器，就会降低抗凝效果[4]。近年来，枸橼酸钠抗凝技术逐渐被广泛地应用于临床治疗中。枸橼酸钠对Ca2+具有良好的络合能力，是一种弱酸强碱盐，其进入体外循环后，可迅速结合于离子钙，使局部Ca2+浓度降低，从而阻断凝血过程，而当血液回输入自体后，通过将足量的Ca2+进行及时补充，可使瀑布反应得以正常运行，恢复机体凝血功能。相比于传统肝素，枸橼酸钠对凝血机制的激活作用少，对改善危重患者全身炎症反应和机体体外循环生物相容性有显著的效果[5]。

本研究结果显示，观察组患者静脉壶凝血发生率低于参照组，差异有统计学 意 义(P＜0.05)；观 察 组WBACT 和APTT均低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组Ca2+和pH 均低于参照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，血液净化治疗采用肝素侧管与静脉壶同时泵入枸橼酸钠抗凝技术效果显著，可明显降低凝血情况，值得推广应用。