申旋

（贵州省人民医院妇科 贵州 贵阳 550002）

子宫颈癌属于常见的妇科恶性肿瘤之一，具有极高的临床发病率，据统计，我国每年新增宫颈癌病例达40万例以上，病死率为10%～13%[1]。2018最新NCCN指南重新对于宫颈癌的分期做了修改，将多年的临床分期调整为TMN分期，并且对于影像学诊断也纳入了新的分期中，若术前影像学诊断淋巴结转移，提示患者分期较晚，诊断为Ⅲ期，所以术前影像学检查尤为重要。随着CT及MRI影像技术及综合应用的不断进展，对宫颈癌的诊断和分期的准确性及特异性逐步提高，为制定临床治疗策略、评估疗效及分析预后等提供了更准确的指导性依据。本研究旨在比较两种检查方法对于判断淋巴结转移的特异度、敏感度、阳性预测值、阴性预测值、正确率的观察研究，为术前判断子宫颈癌患者是否存在淋巴结转移提供可靠的参考依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2014年12月我科收治并手术治疗的早期宫颈癌患者76例，76例患者均行CT增强或MRI扫描，术后病理确诊。患者年龄31～64岁，平均（46.5±7.75）岁，主要症状为接触性阴道出血及阴道分泌物异常；其中ⅠA期患者14例，ⅠB期患者 22例(包括ⅠB1 16例ⅠB2 6例)，ⅡA期患者27例（其中ⅡA1 12例，ⅡA2 15例），ⅡB 13例。其中鳞癌72例，腺癌3例，腺鳞癌1例。其中高分化30例，高中分化2例，中分化32例，中低分化8例，低分化4例。

表1 患者临床资料

1.2 方法

采用双源CT(Siemens Somatom Defini-tion)进行盆腔平扫及增强扫描，范围为髂骨棘水平至耻骨联合下缘，常规扫描技术参数为120kV、250mAs，层厚7.5mm。增强扫描使用对比剂碘海醇(300mgI/ml)，成人剂量为70～90ml，注射开始后于30s及60s行动脉期和实质期扫描。

采用3.0T MRI技术高场强磁共振扫描仪检查,MRI平扫＋增强扫描＋DWI，所有患者均行盆腔轴位、矢状及冠状位T1WI扫描、快速恢复快速自旋回波（fast relaxation fast spin echo，FRFSE）序列轴位T2WI脂肪抑制及轴位扩散加权。增强扫描采用高压注射器经肘静脉团注射钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA），用量为0.2mmol/kg，注射速率2.0ml/s，行轴位、矢状位及冠状位增强T1WI 扫描，定位像同平扫。

1.3 图像分析

以淋巴结短径＞1cm或同时伴有中心混杂坏死环形强化作为可疑盆腔淋巴结受累的诊断标准[2]，由两名高年资腹部影像诊断医师共同阅片，在不知病理结果情况下进行独立分析，观察 CT图像上病灶的位置、大小、形态、密度、强化程度、强化方式、边缘特征、周边关系、伴发改变等，如果出现分歧意见时，经上级医师讨论达成一致性意见。

2.结果

2.1 5 0例患者行CT检查，诊断检出区域淋巴结肿大或转移共6例，实际转移13例。26例行MRI检查，诊断检出区域淋巴结肿大或转移共5例，实际转移7例。经统计学分析，CT诊断的灵敏度为30.77%，特异度为94.87%，阳性预测值为66.66%，阴性预测值为80.43%，准确率为82%。MRI诊断的灵敏度为71.42%，特异度为82.60%，阳性预测值为55.55%，阴性预测值为90.47%，正确率为92.30%。

2.2 宫颈癌IA期共14例患者（包括IA1、IA2）中无一例出现淋巴结转移、脉管癌栓及神经侵犯。IB1共16例患者中淋巴结转移4例（25%），神经侵犯1例（6.25%），脉管内癌栓5例（31.25%）。IB2共6例患者中淋巴结转移3例（50%），神经侵犯2例（33.33%），脉管内癌栓3例（50%）。ⅡA1共12例患者中淋巴结转移4例（33.33%），神经侵犯1例（8.33%），脉管内癌栓10例（83.33%）。ⅡA2共15例患者中淋巴结转移6例（40%），神经侵犯3例（20%），脉管内癌栓5例（35%）。ⅡB共13例患者中淋巴结转移3例（23.07%），神经侵犯2例（15.38%），脉管内癌栓3例（23.07%）。同时存在淋巴转移、神经侵犯及脉管内癌栓患者中ⅡA、ⅡA2、IB2各一例；同时存在神经侵犯及淋巴转移共4例，其中ⅡA、ⅡA2、IB2、ⅡB各一例；同时存在脉管及淋巴转移共12例，其中ⅡA（4）、ⅡA2（3）、IB2（2）、IB1(1)、ⅡB（2）；同时存在脉管癌栓及神经侵犯共5例，其中ⅡA（2）、ⅡA2（2）、IB2（0）、IB1(1)、ⅡB（0）。

表2 CT 与 MRI的淋巴结检出的比较（%）

3.讨论

宫颈癌为女性常见恶性肿瘤之一，高危型HPV持续感染是导致宫颈癌的主要原因。虽自2008年起HPV问市以来，得到了逐渐的推广，但其在女性恶性肿瘤的病死率中仍排名第4位[3]，仅次于乳腺癌，尤其是在发展中国家死亡率更高，总体的发病率呈逐年升高趋势[4]，且近年发病有年轻化趋势[5]。既往宫颈癌分期均为临床分期，即由两名高级职称的医师同时行妇科检查来评估患者分期，带有较主观判断。2018年10月宫颈癌2019年最新NCCN指南由临床分期向TMN分期转变，更加客观的对宫颈癌进行了分期，其中指出不论肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和/或主动脉旁淋巴结为ⅢC期【注明r(影像学)或p（病理证据）】，即影像学提示淋巴结转移可诊断为ⅢC期，影像学检查的主要目的是准确评估疾病的扩散范围，避免手术和放疗双重治疗。故影像学检查在宫颈癌分期中起着非常重要的作用，对于制定治疗方案及评估预后起着至关重要的作用。本研究结果显示，CT检查的灵敏度30.77%，特异度94.87%，阳性预测值66.66%，阴性预测值80.43%，结果表明CT对于正确判断有淋巴结转移患者的准确度较低，但对判断没有淋巴结转移患者的准确度较高。MRI检查的灵敏度71.42%，特异度82.60%，阳性预测值55.55%，阴性预测值90.47%，结果表明MRI（71.42%）对于正确判断有淋巴结转移患者的准确度较CT（30.76%）较高，但对于判断非患者的准确度较CT低，总的来说，MRI对宫颈癌术前TNM分期的诊断准确率较CT高。MRI对淋巴结转移诊断更为准确的原因可能为：（1）CT对晚期宫颈癌诊断的准确度较高，但其对小病灶诊断的准确度不及MRI[6]。（2）可能与MRI有较好软组织分辨性能有关[7]。CT较MRI准确率低的可能原因为：MRI检查对于显示肿瘤直径及边界较好[8]，对于软组织对比度以及分辨力较高，CT检查难以检出小于5mm肿瘤的病灶。另外，在本次研究中可以看出，IA期患者无一例出现淋巴脉管浸润及神经侵犯等中高危因素。局部晚期患者，包块大于4cm患者更容易出现淋巴结转移及神经侵犯，而非与临床分期成正相关，包块大于4cm患者淋巴转移率最高可达到50%，转移率高，病情往往比临床分期要严重，期别更晚，提示预后较差，这为我们临床评估病情及分期有非常重要参考意义。综上述结果显示，MRI准确率明显高于CT，对于治疗前评估宫颈癌分期意义就更大，若影像学准确率足够高，可使患者减少手术和放疗的双重治疗，临床更值得推广，当然，影像学检查与专业水平相关，影像学检查异常分析，应尽可能细针穿刺抽吸或活检病例明确是否转移，本研究中MRI检查病例数较少，还需大样本的对比研究，得出更为准确的数据。