刘晓峰，周同葵，巩梦童，赵莉娜，赵 兰

（东南大学附属徐州市中心医院，江苏 徐州，221009）

耳廓是人体拥有三维立体结构最为精致的体表小器官，解剖结构十分复杂。其复杂性不仅体现在耳与头颅三维位置关系方面，更体现在外耳轮廓结构的复杂和精致。所以，全耳再造是一项具有挑战性的工作。其中自体肋软骨耳支架的雕刻，特别是15个亚单位的在耳支架耳廓复合体中的表现对于再造耳接近健侧耳尤其重要。自2012年3月到2017年12月我科采用改良Nagata法对29例小耳畸形的患者进行耳再造术，术后再造耳逼真，并发症少，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究搜集了我科2012年3月到2017年12月29例小耳畸形的患者的临床资料，年龄在6岁到45岁，平均年龄10岁，其中男性18例,女性11例，单侧畸形25例，双侧畸形4例，33个畸形耳中腊肠型17耳，耳甲腔型14耳，耳垂型2耳。随访时间6月到60月，平均随访一年。

1.2 手术方法

术前切口设计与耳部皮下腔隙的形成：术前以健侧耳用X光片做患侧耳模。标记患侧穿过眉和鼻基底的两条平行线之间。耳廓长轴于垂线交角约15度。标记耳轮角最前缘的位点，健侧耳膜埋置皮下的范围。按照Nagata法切口设计，如图示1[1]。切口设计为前U形后W形，将残耳下部分转位形成正常位置耳垂，在残耳处设计皮下蒂（S）保证残耳末端良好血供[2]。见图1.

肋软骨的采集及雕刻：从第6、第7肋软骨联合处到底第8肋骨软硬交界处做一斜形切口长约5—7cm，切口距肋骨角2-3cm为宜。依次切开皮肤、皮下组织及腹外斜肌全层，显露肋软骨。剥离肋软骨膜，将健侧耳模置于第6、7肋软骨联合处及第7肋，确定6、7肋软骨切取的范围，保留第6肋软骨联合处的残余部分与胸骨相连，防止胸骨塌陷。

耳支架雕刻方法:1对耳轮:第七肋残余软骨雕刻形成对耳轮及对耳轮上下脚复合体。底板厚，＞5mm，底板上雕刻对耳轮[3]。2外耳轮:2a第8肋软骨长宽足够，常规雕刻形成外耳轮。2b第8肋粗短，底板软骨厚度＞5mm，第8肋软骨雕刻形成外耳轮上部，不足部分在底板下部外侧缘雕刻形成外耳轮延长部。2c第8肋粗短，底板软骨厚度＜5mm，用残余软骨或第9肋软骨拼接形成外耳轮的延长部[4]。3底板 第6，7肋软骨与联合部分形成底板[5]。4耳屏残余肋软骨形成耳屏和对耳屏复合体，底部添加残余肋软骨以增加耳屏高度及耳甲腔的深度。

耳支架的固定

图1 上左：耳屏、对耳屏的前面皮瓣皮肤切口为U 形（a 为U 形末端，b 为残余组织最低点）上右：耳后W 形切口的外形，S 为保留的皮下蒂。下左：支架上部被耳后皮瓣覆盖。下右：支架的下部被耳前转移皮瓣覆盖。

将雕刻好的耳支架植入带有皮下蒂的腔隙。残余肋骨连接底板耳轮角与耳屏之间，起稳定支架的作用，若软骨不够，可用缝线固定[6]。耳廓处3-0可吸收线固定，防止因支架悬空，表面皮肤张力过大，出现支架外露。

2 结果

29例33耳患者经6个月～5年随访，平均随访1年，对于再造耳廓的耳轮，对耳轮及对耳轮上下脚，三角窝亚单位等再现表示满意。其中，早期1例 患者在 I期耳再造术后位于对耳屏处的皮肤发生坏死，通过局部皮瓣的转 移成功覆盖，因耳屏软骨部分吸收，耳屏亚单位结构不明显。1例患者耳轮处皮肤坏死，疑因外耳轮过高所致，给予颞浅筋膜瓣覆盖后植皮，创面愈合，但软骨部分吸收，耳轮亚单位结构不明显。

典型病例男，6岁，右侧先天性小耳畸形，腊肠型。2016年7月行一期自体肋软骨耳廓成形术，2017年7月行二期颅耳角成形术。下图为耳廓再造前后对比照片：再造耳廓亚单位结构清晰，见图2，3。

图2 术前

图3 术后10个月

3 讨论

耳郭再造是具挑战性的手术，存在着两个层面的意思：一个层面是外科意义上的，另一个层面是美学意义上的，两者相互依存。

耳再造可分为自体肋软骨耳再造和Medpor(多孔聚乙烯）耳支架再造耳郭。自体肋软骨是最常使用的方法。现代全耳再造开始于1959年Tanzer 耳廓四期再造术，经Brent Ⅳ期耳廓再造术，由日本的Nagata将手术过程缩短为Ⅱ，Nagata法的优点在于历时时间短，耳廓雕刻比较精细。更容易出现皮瓣坏死、支架外露及胸廓畸形。Firmin采用不留蒂的二期耳廓再造。美国南加州大学 Reinisch医师更多采用Medpor进行耳再造术。虽然采用Medpor(多孔聚乙烯）耳支架再造耳郭可以更早施行再造耳手术，但人工材料具有一定排斥性且需要用颞顶筋膜加植皮覆盖耳支架，支架外露率高，失败风险大。所以自体肋软骨还是首选耳再造材料。Nagata法分两期，nagata法一期相当于brent法前三期。1993年，Nagata法的出现除了耳轮、耳轮脚、对耳轮和耳甲腔的亚单位表现出来，还表现耳屏和耳屏间切迹。Nagata法构建三层软骨支架，最底层为耳甲艇和耳甲腔，中间层为对耳轮角、三角窝和耳周，上层为耳轮、对耳轮、耳屏、和对耳屏。为了解决乳突区皮肤不够的问题，Neumann在1957年首次报道了扩张器全耳再造。手术分三期。2000年，韩国Park提出了筋膜下双层组织扩张法进行全耳再造。

我科采用改良Nagata法制作支架时有以下优点。①肋软骨的采取：根据耳片切除第6、7肋软骨联合至软硬交界部位。我们的方法可减少肋骨采集量，减少肋骨塌陷的可能性，保留软骨膜也利于供区软骨再生[7]。②注重支架凸显性：在腊肠型及耳垂型小耳畸形的患者中，重建耳屏结构，必要时在耳屏下加垫一块“V”形凹槽软骨块，通过增加增加耳屏高度的方法来加深耳甲腔的深度。③负压引流持续性：分别耳甲腔耳、舟状窝处放置负压装置。既可防止血肿形成，又可使皮肤与支架贴合紧密。我们的经验是维持3d 的负压可使皮瓣与支架完全愈合，展现最好的立体效果。④耳支架下端和耳垂衔接：第八肋制成的耳轮的末端要足够的粗度及长度插入耳垂，防止后期出现台阶。如果第八肋的不够粗长，可以采用残余拼接延长。⑤采用个性化的方法雕刻自体肋软骨。对于肋骨厚度＞5cm，直接雕刻对耳轮。对于儿童患者软骨厚度＜cm，用7肋残余软骨雕刻“Y”形软骨条固定于对耳轮及上下脚的位置；对于第6肋软骨、第7肋软骨联合部分离的患者，，需要在加“Y”软骨条，以防止联合处的凹陷切迹。⑥Nagata法夸张的雕刻方法，给人以再造耳形态浮雕化，提出了自然耳廓形态理念。通过雕刻“Y”形对耳轮复合体，加宽对耳轮上脚的宽度，对耳轮下脚宽度上上角的1/3左右，并在底板上挖凹槽，使得复合体与底板衔接过度自然。⑦强调耳支架稳定，软骨量充足的患者，通过一条软骨固定于耳屏与耳轮脚底板之间，使得“C”耳支架变成闭合性结构，当软骨量不足时，用编织线固定耳屏与耳轮脚处。使得耳支架稳定。避免远期耳支架变的拉长变窄⑧在整形外科权威杂志上首次提出被国际认可的耳再造标准。A、从不同角度看，再造耳形态、大小、轴向、位置与健侧耳对称。颅耳角稳定持久相似度高。B、再造耳需复制10个以上的解剖标志。C、切取肋软骨后，耳廓无畸形或轻度畸形。D、患者、患者家属、医生中至少有两个对耳再造满意。⑨对于软骨量不足的患者，二期可采用羟基磷灰石生物材料，做支撑支架，减少胸廓畸形的发生[8-9]。

我科采用改良Nagata全耳再造术,具有具有并发症少，再造耳解剖结构清晰和手术次数少等优点，是一种适合东方人种的全耳再造方法，值得推广。