周 蔚，闫西忠，李淑珂，刘 伟

（郑州美莱医疗美容医院，河南 郑州，450000）

随着肋软骨综合鼻整形技术在国内的不断发展，其远期并发症逐渐开始显现出来。其中鼻尖软骨显形、鼻尖突出度降低、鼻头歪斜的问题尤为突出[1,2]。有学者提出在鼻尖修饰性移植物表面覆盖软组织，以期预防软骨显形及降低软骨吸收率[3]，但术后远期效果并不理想。我们采用U型软组织包裹技术，不仅对软骨表面覆以软组织，还对移植软骨间进行软组织衬垫，使鼻尖修饰移植物形成一复合组织体，此结构稳定，外形优美，可有效降低鼻整形术后远期并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为于郑州美莱医疗美容医院2017年3月至2018年7月行肋软骨综合鼻整形术的求美者。根据鼻尖修饰移植物是否行U型捆绑分为U型捆绑组、非U型捆绑组两组，术后2周及12个月随访拍照，对比观察鼻尖部2周及12个月随访照片，经课题组内有2年以上鼻整形手术经验的医生两名共同判定鼻尖修饰移植物是否移位评价其稳定性，鼻尖修饰移植物移位评价标准：对比求美者第2周及术后12个月鼻尖照片，鼻尖表现点位置改变或小柱小叶角改变明显；鼻尖突出度损失评价标准:对比随访照片，鼻尖突出度降低且影响鼻头各美学表现点。手术所用鼻尖修饰移植物均为自体肋软骨，排除唇腭裂或者鼻部外伤至鼻部畸形而行修复的患者。符合入组的求美者共计217人，男性5人，女性212人，年龄18-52岁，28±6岁，鼻尖修饰移植物U型捆绑组113人，男4人，女109人；非U型捆绑组104人，男1人，女103人。

1.2 手术方法

充分暴露右侧软骨供区。沿肋软骨长轴走行拐角处设计切口约1.5-2cm，切开皮肤。沿切口下钝性分离腹直肌筋膜表面，取部分筋膜面积约4cm×2.5cm，沿肌束分离肌肉，暴露肋软骨，切开肋软骨膜，剥离子钝性分离，取出一长约3-7cm肋软骨将其雕刻浸泡于抗生素生理盐水备用。

开放式鼻整形入路（Goodman切口）紧贴软骨及骨膜表面向上分离，内侧脚分离及鼻中隔尾侧端显露，打开膜性鼻中隔，显露鼻中隔软骨尾侧端，鼻中隔软骨膜下广泛分离,采用结构支撑性移植物（41）的方法搭建支架结构。并将鼻翼软骨中间脚穹窿部和支架尾侧端前角用5-0PDS线缝合固定。

非U型捆绑组利用软骨移植物制作成盾牌型移植物，帽状移植物等，用6-0PDS线和鼻尖软骨固定。（图1）

图1.非U 型捆绑组鼻尖修饰移植物

图2.U 型捆绑下鼻尖修饰移植物

1.3 统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计学分析，两组间比较采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2 结果

在U型捆绑组，鼻尖修饰物移位共发生4例，男1例，女3例。发生率3.5%，在非捆绑组鼻尖修饰物移位共发生11例，均为女性，移位发生率10.6%。卡方检验分析提示鼻尖修饰物移位在两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。在U型捆绑组，鼻尖突出度降低3例，均为女性，发生率2.7%，在非捆绑组鼻尖突出度降低10例，均为女性，发生率9.6%，卡方检验分析提示，鼻尖突出度降低在两组间的差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。鼻尖修饰移植物应用U型捆绑术后复查照片见典型病例（图3）。

表1 两组术后鼻尖修饰移植物稳定性比较

表2 两组术后鼻尖突出度降低情况比较

图3 术前 术后2周 术后12 个月

3 讨论

在鼻整形手术中，鼻尖的表现与形态对整个鼻外形的美观至关重要。在自体肋软骨作为鼻尖修饰移植物广泛应用于鼻尖成形后使理想的鼻尖塑造成为可能[4]。但远期软骨显形及移位是鼻尖成形术后两大难题，主要由于术后软骨吸收不均匀或鼻尖修饰移植物间缺乏可靠粘连，而且皮肤菲薄者更容易出现软骨显形等问题[5]。应用软组织覆盖移植软骨表面，间接增加皮肤罩厚度可降低术后远期软骨显形发生率[6]，国内有学者应用自体真皮组织包绕硅胶假体，能够有效避免假体透光的同时使鼻尖表现更为圆润、自然[7,8]。但应用软组织垫于鼻尖处，一来会加重鼻头肿胀、延缓恢复时间，二来不能很好的预防软骨移位。术中对移植物可靠的缝合固定可降低术后软骨移位风险[9,10]，但为了获得更可靠的软骨固定而增加缝合，势必会因为更多的软骨损伤而增加软骨吸收率，从而降低鼻尖突出度。

笔者在大量临床工作中探索出应用自体筋膜组织U形包裹鼻尖修饰移植物，长期随访发现其可明显降低术后软骨显形及软骨移位的发生率。在本次研究中通过对比应用U型捆绑技术与非U型捆绑技术，鼻尖突出度是否降低在两组间的差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。这可能因为软组织完全包裹鼻尖修饰移植物，一方面降低了软骨表面张力，另一方面避免了移植软骨直接暴露，降低了软骨吸收率，从而保证了远期突出度的稳定。另外，鼻尖软组织复合体内部是较硬的软骨与软组织的硬软衔接的结构，内部结构稳固，移植软骨间减少了位移的发生，进而降低了鼻尖变形偏移的概率。在U形包裹复合体外部，最底层软组织直接缝合于支撑移植物支架上，两侧与鼻翼软骨穹隆部紧密相连，在最上层，软组织与鼻尖下组织结合紧密，上下浑然一体保证了鼻尖表现点的稳定性，降低了位移的概率。

在U形捆绑过程中，离不开可靠的缝合。国内学者将捆绑方法应用于鼻尖支架搭建上，通过可靠缝合和增强支架的强度[11]。前面提到的缝合与软骨吸收问题看似一对不可调和的矛盾，但由于软组织的存在有效的兼顾了两者。张力、血供与感染是影响软骨吸收的三大因素[12]，在捆绑过程中因为软组织衬垫于缝线之下显著降低了缝线对软骨的损伤与张力，降低了软骨吸收的风险，保证了远期鼻尖突出度的稳定。有效的缝合不仅使复合体内部及复合体与外部之间保持相对稳定的状态，而且因缝线张力的存在，使软组织表面始终保持一定张力。这种束缚于复合体表面的张力不仅能减轻软组织的过度肿胀引起的鼻头水肿，还能降低皮肤罩张力促进鼻头处血液循环，加速求美者术后恢复。

应用U型捆绑技术应用于鼻尖成形术中，其结构合理稳定，可明显降低术后鼻尖突出降低，鼻尖歪斜及软骨显形等远期并发症。值得临床推广使用。