孙静 朱海华 郭丽贞

作者单位：1 厦门大学附属第一医院肿瘤内科，福建 厦门361003；2 护理部；3 肿瘤内科

临终关怀被认为是提高临终患者生命质量和减少痛苦的最好选择[1]，使其保持尊严、无痛苦、安宁地离开人世，同时也能减轻家庭和社会的压力和负担。随着我国人口老龄化进程加快，临终关怀的需求越来越强烈[2]。近20余年我国临终关怀事业的发展取得了一定成果，但与国外相比国内临终关怀照护服务仍相对滞后，三级综合医院仍肩负着为临终患者提供临终关怀服务的重大使命[3]。本研究调查厦门市三级综合医院医护人员临终关怀知识、态度和行为现况，并进行相关因素分析，旨在为探索适合我国现阶段社会经济发展现状的三级综合医院临终关怀照护模式、培养专业的临终关怀团队、满足患者的临终照护需求提供依据和参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样的方法，于2018年6—12月，选取厦门市3所三级综合医院收治临终患者科室的医护人员作为研究对象。纳入标准：从事临床一线工作的医生和护士，对本研究知情同意；排除标准：实习或进修的医生、护士。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 使用刘丹丹等[4]编制的《医护人员临终关怀知识、态度及行为调查表》，问卷包括一般资料、临终关怀知识、态度和行为等内容。

（1）调查对象一般资料。包括性别、年龄、职业、学历、职称、科室、工龄、民族、宗教信仰以及临终关怀知识的来源等信息。

（2）医护人员临终关怀知识调查。内容包括临终关怀的概念、服务对象、服务内容以及疼痛的处理等共20个题目，得分越高说明临终关怀知识水平掌握越好。

（3）医护人员临终关怀服务态度调查。内容共7个维度，内容包括对个人死亡及濒死的态度、对患者死亡及濒死的态度、对病人和家属实施临终关怀照护的态度、对临终关怀知识的自我评估、对临终关怀的支持、对死亡教育和临终关怀教育的态度和对医院临终关怀现状的看法，共7个维度（总分分别为20分、20分、60分、20分、25分、15分、30分），38个条目共190分。采用Likert五级计分法，得分越高说明对待临终关怀的态度越好越积极。

（4）医护人员临终关怀行为调查。共6个条目，得分越高说明临终关怀行为越好。

1.2.2 资料收集方法 本研究对符合纳入标准的医生和护士通过手机端进行线上问卷调查，向调查对象解释说明此次研究的目的和意义，征得同意和支持，说明研究结果仅用于科研，采取匿名方式进行调查，严格遵循保密原则。共回收有效问卷408份，有效回收率100%。

1.3 统计学方法

收集到的数据资料使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，对一般资料采用描述性统计分析，计量资料均属于正态分布，统计描述用均数±标准差表示，两组资料比较用t检验，多组资料比较采用方差分析，变量相关采用Pearson相关分析，P＜0.05视为有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

共调查医护人员408人，其中男性115人（28.19%），女性293人（71.81%），医生138人（33.82%），护士270（66.18%），初级职称183人（44.85%），中级职称132人（32.35%），副高及以上职称93人（22.79%）。

2.2 临终关怀知识来源

医护人员临终关怀相关知识来自课堂教学与课本者占81.83%，就职后在职培训学习者占40.56%。

表1 医护人员临终关怀态度现况（分）

表1 医护人员临终关怀态度现况（分）

项目 得分A.对个人死亡及濒死的态度（1～4） 14.08±1.72 B.对患者死亡及濒死的态度（5～8） 13.48±1.99 C.对病人和家属实施临终关怀照护的态度（9～20） 42.54±4.56 D.对临终关怀知识的自我评估（21～24） 13.56±2.31 E.对临终关怀的支持（25～29） 18.92±2.55 F.对死亡教育和临终关怀教育的态度（30～32） 11.90±1.99 G.对医院临终关怀现状的看法（33～38） 19.26±2.78

表2 医护人员临终关怀知识、态度、行为比较n=408）

表2 医护人员临终关怀知识、态度、行为比较n=408）

组别 知识得分 F/t 值 P 值 态度得分 F/t 值 P 值 行为得分 F/t 值 P 值年龄 25 岁以下 12.94±2.28 3.428 0.019 129.71±8.67 2.986 0.033 24.29±2.91 1.385 0.249 26～35 岁 14.60±2.97 133.24±10.20 23.82±3.80 36～45 岁 15.44±1.91 133.65±12.88 24.47±3.67 45 岁以上 14.63±2.06 140.05±12.03 25.58±2.22专业 医生 14.97±2.13 0.796 0.427 139.24±12.68 3.019 0.003 25.79±2.87 2.691 0.008护士 14.53±2.79 132.58±10.38 23.87±3.61职称 初级 13.83±3.02 4.932 0.003 130.88±8.53 5.725 0.001 23.53±3.51 3.780 0.012中级 15.20±2.15 134.09±11.92 24.11±3.73副高级 15.63±2.11 138.80±11.49 25.70±3.08正高级 14.00±2.24 144.00±18.86 26.80±1.79学历 中专 12.43±3.82 8.390 0.000 135.00±12.68 3.535 0.016 24.57±3.91 3.126 0.027大专 13.26±3.09 131.14±9.61 23.63±3.77本科 15.15±2.18 133.07±10.64 23.88±3.44硕士研究生及以上 15.48±2.18 139.31±12.53 25.97±3.13工作年限 ≤5 年 13.51±3.01 4.812 0.003 131.60±10.91 3.723 0.013 23.96±3.01 1.536 0.207 6～15 年 15.14±2.48 132.90±9.82 23.86±4.01 16～25 年 15.33±2.03 136.76±12.72 25.00±3.85＞25 年 14.69±2.27 140.88±12.29 25.63±2.06

2.3 医护人员临终关怀知识、态度、行为现况调查结果

2.3.1 医护人员临终关怀知识现况 本次调查医护人员临终关怀知识平均得分（14.60±2.68）分（总分20分），其中有关疼痛治疗的相关知识回答正确率偏低（正确率为32.48%）。

2.3.2 医护人员临终关怀态度现况 根据表1的得分换算成标准分，其中“对死亡教育和临终关怀教育的态度”得分最高，标准分为（79.33±1.99）分，“对医院临终关怀现状的看法”得分最低，标准分为（64.20±2.78）分。

2.3.3 医护人员临终关怀行为现况 本次问卷调查医护人员临终关怀行为得分最高，平均为（24.20±3.56）分（总分30分）。

2.3.4 医护人员临终关怀知识、态度、行为比较 医护人员临终关怀知识、态度、行为的比较中，不同年龄医护人员之间临终关怀知识、态度均有差异（P=0.019， P=0.033），25岁以下医护人员临终关怀知识得分偏低，45岁以上临终关怀态度得分高；不同专业医务人员临终关怀的态度和行为差异有统计学意义（P=0.003，P=0.008），医生更为积极主动；不同职称医护人员之间临终关怀知识、态度、行为均有差异（P＜0.05），随着职称的升级，医护人员在临终关怀知识掌握、态度和行为方面均有提升，其中中级和副高级医护人员临终关怀知识掌握情况最好，副高和正高级在临终关怀态度、行为方面更好；不同学历医务人员临终关怀知识、态度、行为方面的差异均有统计学意义（P=0.000；P=0.016；P=0.027），其中本科和硕士研究生及以上学历医护人员临终关怀知识掌握最好，硕士研究生及以上学历医护人员临终关怀态度和行为得分最高；不同工作时间医护人员在临终关怀知识和态度方面的差异有统计学意义（P ＜0.05），其中工作时间为6～15年和16～25年的医护人员临终关怀知识得分最高，工作时间＞25年的医护人员临终关怀态度更积极。

2.3.5 医护人员临终关怀知识、态度、行为的相关性 医护人员临终关怀知识和态度成正相关（r=0.270，P=0.000），临终关怀知识和行为成正相关（r=0.168，P=0.030），临终关怀态度和行为成正相关（r=0.507，P=0.000）。

3 讨论

3.1 医护人员临终关怀知识缺乏

据经济学人智库（The Economist Intelligence Unit，EIU）2015年发布的全球死亡质量报告指出，推动临终关怀的发展首先需要为医生、护士等专业人员提供专业的培训，并将临终关怀融入至医学教育中[5-6]。现在美国已经尝试把临终关怀融入到护理本科教材中[7]，形成较为完善的临终关怀专科护士资格认证体系与核心能力标准[8]。本次研究调查显示现阶段学校教育依然是临床医护人员获得临终关怀知识的主要途径, 而我国医学院校临终关怀教育发展的滞后直接导致临床工作中临终关怀服务的缺失和不到位。本研究中医护人员普遍认为非常有必要对医学生开展临终关怀教育，从另一个侧面也反映了来自临床的对临终关怀知识需求的呼声。因此加强医学院校临终关怀教育以及强化临终关怀在职继续教育和培训迫在眉睫。研究结果提示临床工作人员对临终患者的疼痛管理知识欠缺，与宋敏敏等[9]调查结果相一致。据世界卫生组织（WHO）统计，60%～80%的晚期癌症患者均伴有不同程度的癌痛，其中70%以疼痛为主要症状[10]，因此有效控制疼痛具有极为重要的意义，应加强临床医护人员对临终患者疼痛管理相关知识和技能的培训。

3.2 医护人员临终关怀态度得分偏低

本次调查医护人员 “对患者死亡及濒死的态度”、“对临终关怀知识的自我评估”得分偏低。邝亚莹等[11]研究发现护理人员对死亡会表现出一定程度的忌讳和恐惧，且与临终患者和家属进行沟通时仍存在障碍。由于医护人员缺乏系统的死亡教育和临终照护知识的专业培训，缺乏与临终患者及家属沟通的知识与技巧，导致医护人员害怕应对临终患者家属情感的悲伤，不知如何与濒死患者及家属沟通。另有研究显示护士的焦虑与照顾临终患者和害怕死亡有显著的关系[12]。本研究表明随着医护人员临床工作时间的增加以及照护患者经验的累积，其对待死亡的态度会更积极，对医院临终关怀的现状及患者临终关怀需求的认识会更加到位，更贴近实际。医护人员对死亡教育和临终关怀教育的态度较为积极，同时其临终关怀知识和态度成正相关，提示应加强对低年资、低学历、中低职称医护人员临终关怀在职继续教育，开展多种形式的临终关怀理论与实践在职培训及继续教育项目，只有对临床关怀树立正确的信念与积极的态度，才能促进其行为的改变。

3.3 医护人员临终关怀行为得分较高

本次现状调查中，行为部分得分最高，其中医生更为积极主动，副高和正高级以及硕士研究生及以上学历医护人员在临终关怀行为方面表现更好，调查同时显示医护人员临终关怀知识和态度与行为之间均成正相关。专业的临终关怀照护需要专业的临终关怀教育和培训，现阶段迫切需要促进临终关怀专业化发展，确立其专业定位，建立健全知识和实践体系、资格认证[11]，进而为医学生将来走上工作岗位向临终患者提供临终关怀服务提供理论指导。

本次调查中医护人员“对医院临终关怀现状的看法”得分最低。杨雅清等[13]研究表明目前我国没有临终关怀相关的立法立制、尚未将临终关怀纳入医疗保险及社会保障体系中、政府部门没有相关的政策支持，种种重要因素的缺位使得我国临终关怀事业的发展停滞不前。因此综合医院开展临终关怀的社会经济政治环境、可负担程度、覆盖范围和服务水平都被大大局限，不能够满足临终患者的服务需求。

总之，通过对厦门市三级综合医院调查发现，医护人员临终关怀知识缺乏，医护人员临终关怀态度得分偏低，开展临终关怀服务是一项系统工程，需要多专业跨学科的交叉合作，迫切需要建立健全临终关怀保障机制和切实有效的服务体系模式，大力开展临终关怀在职继续教育和培训，以满足临终患者的现实需求，提高其生命质量，维护死亡尊严。