叶东成 黄 静 万 里 牛占国 黄晓栋

深度烧伤创面愈合后常出现瘢痕增生，其不但可影响皮肤、肌肉、血管等的功能，而且关节部位的瘢痕增生还可能造成关节变形和挛缩，导致关节活动受限，严重者甚至影响正常生活［1-2］。对于关节部位的瘢痕增生，临床上多采用中厚皮片、扩张皮瓣、人工真皮联合自体刃厚皮片等予以整形修复，虽然疗效较为显著，但却存在自体皮源有限，无法满足关节部位烧伤瘢痕整复需求等弊端［3-4］。近年来，虽有部分研究学者提出了瘢痕断层皮片与人工真皮等异体皮基质复合移植可解决自体皮源不足的问题，但其可行性尚缺乏足够的研究依据支持［5］。为此，笔者对比观察了瘢痕断层皮片联合人工真皮以及单纯瘢痕断层皮片移植对关节部位烧伤瘢痕的修复效果，以期为建立更可靠的关节部位烧伤瘢痕整复方法提供帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者共40例，均为2010年1月至2018年1月东莞市人民医院烧伤整形外科收治的关节部位烧伤后出现瘢痕增生的患者，按照随机数表法将其随机分为研究组 （20例）与对照组 （20例），其中研究组男性11例、女性9例，年龄7～65岁［（40.9±9.2） 岁］， 瘢痕病程 （7.6±1.2） 个月，烧伤原因为火焰烧伤者18例、电弧烧伤者2例，瘢痕位于肘关节者9例、膝关节者8例、腕关节者3例；对照组男性10例、女性10例，年龄6～65岁 ［ （40.3±9.6） 岁］， 瘢痕病程 （7.2±1.6） 个月，烧伤原因为火焰烧伤者17例、石灰水烧伤者3例，瘢痕位于肘关节者10例、膝关节者7例、腕关节者3例。两组患者性别、年龄等一般资料对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性（表1）。本研究经东莞市人民医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1）烧伤后关节部位出现瘢痕增生甚至瘢痕挛缩，影响关节功能者；（2）仅有1个关节部位出现瘢痕增生或瘢痕挛缩者； （3）入选前未接受过瘢痕松解治疗者；（4）认知及交流正常，可自主配合完成全程治疗者； （5）具有手术适应症，能够耐受麻醉及手术治疗者。

表1 两组患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除标准： （1）存在麻醉及手术禁忌症者；（2）合并精神疾病者；（3）合并严重肝、肾、心、肺等脏器原发性疾病及恶性肿瘤者。

2 方法

2.1 治疗方法

研究组：患者于全身麻醉及关节部位瘢痕局部注射肾上腺素生理盐水 （1∶50万U）后，切除影响关节功能的瘢痕组织，并彻底止血；止血后，将手术刀打孔处理后的人工真皮 （深圳齐康医疗器械有限公司生产）覆于创面，并予以缝合；缝合后，采用电动取皮刀以厚约0.5 mm为准在大腿或背部瘢痕较平整部位切取相应面积的瘢痕断层皮片，并将皮片角质层覆于人工真皮表层后缝合；再次缝合后，植皮及取皮部位均覆盖负压封闭引流敷料 （武汉维斯第医用科技有限公司生产）进行负压封闭引流，关节部位安装高分子石膏支具 （膝关节保持伸直状态，虎口保持外展90°体位，肘关节保持屈曲120°体位）。若引流通畅，无漏气及感染等情况发生，则于负压封闭引流治疗10 d后拆除敷料，改为碘伏常规换药治疗，直至创面完全愈合；若发生漏气及感染等情况则提前拆除敷料，改为碘伏常规换药治疗，直至创面完全愈合。创面愈合后，拆除石膏支具。

对照组：患者于全身麻醉及关节部位瘢痕局部注射肾上腺素生理盐水 （1∶50万U）后，切除影响关节功能的瘢痕组织，并彻底止血；止血后，采用电动取皮刀以厚约0.7 mm为准在大腿或背部瘢痕较平整部位切取相应面积的瘢痕断层皮片，将皮片角质层覆于创面，并予以缝合；缝合后，植皮及取皮部位均覆盖负压封闭引流敷料 （武汉维斯第医用科技有限公司生产）进行负压封闭引流，关节部位安装高分子石膏支具 （方法同研究组）。若引流通畅，无漏气及感染等情况发生，则于负压封闭引流治疗10 d后拆除敷料，改为碘伏常规换药治疗，直至创面完全愈合；若发生漏气及感染等情况则提前拆除敷料，改为碘伏常规换药治疗，直至创面完全愈合。创面愈合后，拆除石膏支具。

2.2 观察指标及判定标准

术后随访6个月，对比观察两组患者的创面愈合情况：随访期间无不良反应发生，创面愈合良好记为Ⅰ级愈合；随访期间有红肿、血肿、硬结及积液等炎症反应发生，创面愈合欠佳记为Ⅱ级愈合；创面始终未愈，且有化脓现象出现，需进行切开引流治疗记为Ⅲ级愈合。

分别于治疗前及治疗后6个月，采用温哥华瘢痕量表 （Vancouver scar scale， VSS）［6］对瘢痕修复情况进行评分，评分项目包括瘢痕厚度、色泽、柔软度及血管分布，总分为0～15分，分值越高表示瘢痕越重，反之则表示瘢痕越轻。

分别于治疗前及治疗后6个月，根据关节活动度评分标准 （range of motion， ROM）［7］评估患者的关节活动度，总分为0～100分，分值越高表示关节活动度越好，反之则表示关节活动度越差。

2.3 统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计量资料以均数±标准差 （±s） 表示，采用t检验或t＇检验；计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验或秩和检验；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

术后随访6个月，研究组患者中创面Ⅰ级愈合者17例，Ⅱ级愈合者3例，Ⅰ级愈合率为85.0%，明显优于对照组患者中的创面Ⅰ级愈合者11例，Ⅱ级愈合者8例，Ⅲ级愈合者1例，Ⅰ级愈合率55.0%，P＜0.05，差异具有统计学意义 （表2）。

治疗前研究组患者的VSS评分为 （7.9±1.2）分，对照组患者的VSS评分为 （7.8±1.3）分，两组对比，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗后6个月，研究组患者的VSS评分为（3.1±0.4）分，明显低于对照组患者的VSS评分（5.7±1.1）分，P＜0.05，差异具有统计学意义（表2）。

治疗前研究组患者的ROM评分为 （49.5±11.3）分，对照组患者的 ROM评分为 （49.8±10.9）分，两组对比，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；治疗后6个月，研究组患者的ROM评分为 （90.8±4.5）分，明显高于对照组患者的ROM评分 （79.9±7.6） 分，P＜0.05，差异具有统计学意义 （表2）。

表2 两组患者创面愈合情况及VSS与ROM评分对比Table 2 Comparison of wound healing condition，VSS score and ROM score between the two groups

4 讨论

研究显示，关节部位烧伤后极易形成增生性瘢痕而导致关节功能障碍［8-9］，传统采用的瘢痕松解术、中厚皮瓣移植术、瘢痕断层皮片移植术等可显著改善关节功能，且瘢痕断层皮片中保留了真皮组织，有利于促进创面的愈合及抑制瘢痕的复发，但对于大面积烧伤患者，却存在皮源不足等缺陷［10-11］。研究显示，人工真皮的组织结构与自体真皮相同，可作为真皮替代物，其克服了自体皮移植术创伤大的弊端，且手术操作简便，已被广泛应用于皮肤缺损创面的治疗及瘢痕的修复［12-13］。

本研究中，笔者将瘢痕断层皮片与人工真皮相结合，应用于关节部位烧伤瘢痕的修复，并与单纯应用瘢痕断层皮片移植的患者进行了对比，结果发现，术后随访6个月，瘢痕断层皮片联合人工真皮治疗组患者的创面Ⅰ级愈合率为85.0%，明显高于单纯瘢痕断层皮片治疗组患者的创面Ⅰ级愈合率55.0%，P＜0.05，差异具有统计学意义；治疗后6个月，瘢痕断层皮片联合人工真皮治疗组患者的VSS评分为 （3.1±0.4）分，明显低于单纯瘢痕断层皮片治疗组患者的 VSS评分 （5.7±1.1）分，P＜0.05，差异具有统计学意义；治疗后6个月，瘢痕断层皮片联合人工真皮治疗组患者的ROM评分为 （90.8±4.5）分，明显高于单纯瘢痕断层皮片治疗组患者的ROM评分 （79.9±7.6）分，两组对比，P＜0.05，差异具有统计学意义。可见，瘢痕断层皮片联合人工真皮移植可明显提高关节部位烧伤瘢痕的修复效果。分析原因可能在于，人工真皮去除了能够导致宿主出现免疫排斥反应的细胞，保留了胶原纤维、网状纤维、弹力纤维等真皮组织，且基底膜完整，可调节、诱导、促进宿主细胞长入、纤维细胞增生及上皮组织与新生血管形成［14-15］，将瘢痕断层皮片覆盖于人工真皮外层后，瘢痕断层皮片可以人工真皮为支架，在重建真皮层的同时，降低术后皮瓣回缩的风险，且瘢痕断层皮片组织结构平衡、弹性良好，便于重建局部组织结构［16-17］ 。

综上所述，瘢痕断层皮片联合人工真皮移植可促进关节部位烧伤瘢痕修复创面的愈合，降低瘢痕增生程度，恢复关节功能，可行性较高，值得临床推广应用。然而需注意的是，切除瘢痕组织后，应保证创面平整，并彻底止血、冲洗，以利于创面、人工真皮及瘢痕断层皮片的紧密贴合；瘢痕断层皮片不宜太厚或太薄，以免供皮区遗留瘢痕或植皮区缝合不牢；植皮区加压包扎时应保证压力分布均匀，以利于血运的建立。