赵玉华 吴 震 邵文年 郭学文

下肢静脉曲张可造成患者局部血流障碍，手术是其有效的治疗措施，但术后仍难以解决局部血供障碍，易引发溃疡等并发症［1］，且一旦出现溃疡常迁延难愈，治疗难度较大。因此，纠正下肢静脉血流动力学异常，重建局部微循环是防治下肢静脉曲张术后难愈性溃疡的要点。研究显示，胫骨横向骨搬移术常被用于骨科难愈性创面的修复，且近年来其在糖尿病足的治疗领域也获得了较好的临床疗效［2］，同时，烧伤创疡再生医疗技术 （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment，MEBT／MEBO）一直以来在难愈性溃疡创面的治疗中效果显著［3-4］。鉴于此，笔者于本研究中对18例下肢静脉曲张术后难愈性溃疡患者采用了胫骨横向骨搬移术联合MEBT／MEBO治疗，以期为该类溃疡的治疗提供新的思路，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月至2017年3月盐城同洲骨科医院收治的18例下肢静脉曲张术后难愈性溃疡患者作为研究对象，其中男性10例、女性8例，年龄52～82岁 （平均66.72岁）；双侧下肢溃疡者4例，左侧下肢溃疡者10例，右侧下肢溃疡者4例；溃疡发生时间为大隐静脉剥离术后1个月～6年（平均2.1年）；溃疡病程为6个月～14年 （平均6.27年）；溃疡创面面积为3.0 cm×5.2 cm～5.0 cm×17.8 cm，平均3.5 cm×12.3 cm。本研究通过盐城同洲骨科医院医学伦理委员会审核，且所有患者均自愿签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： （1）有明确下肢静脉曲张史及下肢浅静脉剥离史者； （2）下肢静脉曲张术后无明显诱因出现溃疡，且经1个月保守治疗未愈合，也无愈合倾向者； （3）获知手术风险及其他治疗方案后自愿参与本研究者。

排除标准：（1）深静脉瓣膜功能不全者；（2）有深静脉血栓史者； （3）不能耐受胫骨横向骨搬移术，或对本研究所用药物过敏者； （4）合并急性静脉炎和 （或）全身化脓性感染者； （5）合并心肝肾等脏器功能障碍性疾病者。

2 方法

2.1 治疗方法

胫骨横向骨搬移术：患者取平卧位，行腰硬联合麻醉后，常规消毒铺巾；在胫骨中、下段内侧做3个长约2.0 cm深达筋膜表面的纵行切口，确定10.0 cm×2.0 cm的胫骨截骨范围后，用微型截骨器截取可活动骨瓣 （注意保护骨髓及外侧骨膜），并在距离骨瓣两端5.0 cm处各置入1枚直径3.0 mm的牵拉针，在胫骨近端和远端平行置入2根直径4.0 mm的固定针，然后安装胫骨横向搬移支架，并按序缝合切口。术后在抗感染等常规治疗的同时，抬高患肢，以促进淋巴液及血液回流，减轻水肿，必要时予以脱水和止痛等对症处理。术后第5天开始，每天同向横向搬移游离胫骨窗1.0 mm，分15次完成，连续搬移15～20 d，而后同法反向搬移15～20 d［5］。停止搬移4周后拆除外固定支架。双侧下肢均出现溃疡者行一侧胫骨横向骨搬移术治疗。

MEBT／MEBO：术后创面于清创及生理盐水棉球拭净后均匀涂抹湿润烧伤膏 （汕头市美宝制药有限公司生产，国药准字 Z20000004），厚 0.5～1.0 mm，并依次覆盖1～2层湿润烧伤膏药纱及无菌纱布包扎，每天换药1～2次。

2.2 疗效评价标准

术后45 d评估患者的临床疗效：痊愈，创面完全愈合，临床症状完全消失；显效，创面愈合面积＞50%，临床症状完全消失；有效，创面愈合面积为20%～50%，渗出减少，临床症状改善；无效，创面愈合面积＜20%或扩大，临床症状无改善［6］。

3 结果

3.1 治疗结果

本组18例患者均痊愈，创面愈合时间为20～30 d，固定支架拆除时间为2～3个月，且治疗过程中未出现皮肤坏死、针道感染、胫骨截骨处继发骨折及创面感染等并发症。出院后随访6～21个月，所有患者均未复发。

3.2 典型病例

患者，男，82岁，以左下肢静脉曲张术后溃疡8年始终未愈为主诉收入院。患者于入院前20年在当地医院行左下肢曲张静脉结扎及剥离术，术后12年左下肢无明显诱因出现破溃，于多家医院治疗后，未见好转，且创面逐渐扩大，为求进一步治疗，遂来本院就诊。入院检查：左下肢内踝上及胫前区可见3个面积分别约4.0 cm×6.0 cm、5.0 cm×3.0 cm、2.0 cm×2.0 cm深达骨质层的溃疡创面，创面表层可见炎性分泌物渗出 （图1），局部按压无明显痛感；关节活动可，大腿根部内侧有陈旧性瘢痕；下肢血管B超显示大隐静脉结扎及剥离术后改变，深静脉管壁光滑、无返流及异常回声。

患者入院后，于腰硬联合麻醉下行左下肢胫骨横向骨搬移术，术后创面采用湿润烧伤膏换药治疗；治疗5 d后，搬移游离胫骨窗 （方法同上），并继续予以湿润烧伤膏换药治疗；治疗5周后，创面基本愈合；术后3个月，拆除外固定支架；出院后1年随访，溃疡未复发，愈后皮肤色泽及温度明显优于术前，患者行走自如。治疗过程典型图片见图2-6。

图1 患者入院时创面情况；图2 术后第1天创面情况；图3 术后1周时创面愈合情况；图4 术后2周时创面愈合情况；图5 术后3周时创面愈合情况；图6 术后5周，创面基本愈合Fig.1 The wound condition on admission； Fig.2 The wound condition on day 1 postoperation； Fig.3 The wound healing condition at week 1 postoperation； Fig.4 The wound healing condition at week 2 postoperation；Fig.5 The wound healing condition at week 3 postoperation； Fig.6 The wound was basically healed at week 5 postoperation

4 讨论

静脉结扎及剥离术是目前临床常用的下肢静脉曲张治疗方法，其对改善肿胀、疼痛等局部症状效果显著［7-9］，但术后护理不善或康复不良极易继发溃疡等多种并发症，且由于局部血液循环障碍，一旦引发溃疡，创面多迁延不愈，治疗难度颇大［10-11］。

胫骨横向骨搬移术是基于 “张力-应力”法则建立的一项医疗修复技术。研究证实，利用骨延长、骨搬移方法牵拉骨及软组织，可激发组织自然修复潜能，再生毛细血管网络，重建微循环［12-13］。基于此机制，胫骨横向骨搬移术越来越多地被应用于下肢慢性缺血性疾病以及糖尿病足等难愈性溃疡创面的治疗［14-16］，并获得了良好的疗效。

MEBT／MEBO的核心药物湿润烧伤膏能够为创面营造生理性湿润环境，利于创面愈合［17-18］，且可在创面表层形成保护膜，避免创面组织受外界刺激而发生微结构改变，从而减少氧自由基和酸性代谢产物的生成。同时，其还可激活受损组织深层的潜能再生细胞转化为干细胞［19］，通过水解、酶解、酸败、皂化、酯化、脂化等生物化学反应液化排出坏死组织，从而达到祛腐生肌的目的［20-21］。

本研究中，笔者将胫骨横向骨搬移术与MEBT／MEBO联合应用于下肢静脉曲张术后难愈性溃疡的治疗，在胫骨横向骨搬移重建下肢血液循环的同时，MEBT／MEBO为创面的再生修复提供了生理性的湿润环境，18例下肢静脉曲张术后难愈性溃疡患者均获得痊愈，且治疗过程中未出现皮肤坏死、针道感染、胫骨截骨处继发骨折及创面感染等并发症；患者出院后随访6～21个月，所有患者均未复发。可见此综合疗法疗效确切，具有较大的深入研究及临床应用价值。

综上所述，胫骨横向骨搬移术联合 MEBT／MEBO治疗下肢静脉曲张术后难愈性溃疡能通过促进远端微循环重建改善局部血液供应，促进创面愈合，效果显著，复发率低，是一种值得推广的治疗方案。