王 猛 倪少俊 黄 谦 张文广 吕炜亮 王 成

研究显示，烧伤后皮肤黏膜屏障功能受损，机体免疫调节功能异常，抵抗力下降，大量坏死组织渗出等均为微生物提供了良好的生存环境，因此，烧伤患者极易出现病原体感染［1］，且感染严重者极易出现多器官功能损害而危及生命［2］。烧伤感染后早期明确感染类型，并予以科学合理的对症处理对提高患者预后尤为重要。除白细胞 （WBC）计数外，部分学者发现降钙素原 （PCT）与超敏C-反应蛋白 （hs-CRP）水平对诊断细菌感染的敏感性亦较高［3-4］，基于此，笔者于本研究中对WBC计数与hs-CRP、PCT水平在烧伤感染诊断及转归中的应用价值进行了分析，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年6月至2017年4月龙华区人民医院及遵义医科大学第五附属 （珠海）医院收治的62例烧伤感染患者及同期进行健康体检的30名健康体检者作为研究对象，经病原学检查后按照感染性质将烧伤感染者分为细菌感染组 （38例）与非细菌感染组 （24例），并将30名健康体检者设定为对照组，其中细菌感染组男性21例、女性17例， 年龄24～63岁 ［ （42.41±9.42） 岁］， 体重指数17.92 ～24.83 kg／m2［ （22.45 ±2.12） kg／m2］，烧伤面积 31% ～55%TBSA ［ （45.12±6.87）%TBSA］，烧伤分度为Ⅰ度烧伤者8例、Ⅱ度烧伤者20例、Ⅲ度烧伤者10例，合并糖尿病者6例；非细菌感染组男性15例、女性9例，年龄26～65岁 ［（42.71±10.19） 岁］，体重指数 18.32～25.16 kg／m2［ （22.70 ±2.47） kg／m2］， 烧伤面积32% ～57%TBSA ［ （44.59±6.35）%TBSA］， 烧伤分度为Ⅰ度烧伤者6例、Ⅱ度烧伤者12例、Ⅲ度烧伤者6例，合并糖尿病者4例；对照组男性17例、女性13例，年龄20～59岁 ［ （42.07±9.16）岁］， 体重指数 18.10～24.66 kg／m2［ （22.51±2.68）kg／m2］，合并糖尿病者5例。三组研究对象性别分布情况对比采用卡方检验，χ2=0.332，P=0.847，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；年龄对比采用多个均数比较的方差分析，F=0.030，P=0.970，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；体重指数对比采用多个均数比较的方差分析，F=0.082，P=0.922，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；合并症对比采用卡方检验，χ2=0.013，P=0.994，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。细菌感染组与非细菌感染组患者烧伤面积对比采用t检验，t=0.305，P=0.762，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性；烧伤分度情况对比采用卡方检验，χ2=0.131，P=0.937，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入标准

烧伤感染患者：（1）年龄在20～65岁之间者；（2） 烧伤面积＞30%TBSA者； （3） 烧伤后立即入院就诊者； （4）对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

健康体检者： （1）年龄在20～65岁之间者；（2）对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

1.3 排除标准

烧伤感染患者：（1）合并严重脏器功能障碍或免疫系统疾病者；（2）预期生存时间≤3个月者。

健康体检者：（1）体检查出体内存在感染者；（2）体检查出重要脏器功能障碍或免疫功能异常者。

2 方法

2.1 标本采集与检测

所有研究对象入组时及烧伤感染组患者抗感染治疗7 d时抽取空腹静脉血，行血培养、血常规及病毒的血清学检测。

血培养：参照 《全国临床检验操作规程》，采用Bact／ALERT 3D全自动血培养仪及配套血培养瓶应用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统鉴别菌株及药物敏感性。血常规检测：采用SysmeXT-2000i全自动血液分析仪及相关配套试剂检测。血清hs-CRP检测：采用东芝TBA-120FR全自动生化分析仪及北京利德曼公司生产的配套试剂检测，检测方法为免疫比浊法。血清PCT检测：采用mini VADAS自动免疫分析仪及配套试剂检测，检测方法为免疫层析法。

2.2 观察指标及判定标准

对比观察三组研究对象的WBC计数与hs-CRP、PCT水平。其中WBC计数≥10.0×109／L、hs-CRP≥2.0 mg／L、 PCT≥0.5 ng／mL 记为阳性。

2.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验；计量资料以 （±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；WBC计数与hs-CRP、PCT水平对细菌感染诊断价值的分析采用ROC曲线，约登指数=敏感度+特异度-1，约登指数最大值为诊断临界值；WBC计数与hs-CRP、PCT水平对血培养结果的一致性检验采用Kappa系数，Kappa＞0.7为一致性较好，Kappa≥0.4且≤0.7为一致性中等，Kappa＜0.4为一致性较差；均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 三组研究对象WBC计数与hs-CRP、PCT水平对比

细菌感染组患者的WBC计数与hs-CRP、PCT水平均显著高于非细菌感染组与对照组，P均＜0.01，差异具有统计学意义；非细菌感染组患者的hs-CRP水平显著高于对照组，P＜0.01，差异具有统计学意义 （表1）。

表1 三组研究对象WBC计数与hs-CRP、PCT水平对比 （±s）Table 1 Comparison of WBC count， and the levels of hs-CRP and PCT among the three groups （±s）

表1 三组研究对象WBC计数与hs-CRP、PCT水平对比 （±s）Table 1 Comparison of WBC count， and the levels of hs-CRP and PCT among the three groups （±s）

注：三组研究对象WBC计数与hs-CRP、PCT水平对比，P均＜0.01，差异具有统计学意义。三组研究对象WBC计数与hs-CRP、PCT水平组间两两对比，其中与细菌感染组对比，aP＜0.01，差异具有统计学意义；与非细菌感染组对比，bP＜0.01，差异具有统计学意义Note： WBC count， hs-CRP level and PCT level were respectively compared among the three groups， and the results all showed significant statistic differences， P ＜0.01.The pairwise comparison were done among the three groups in terms of WBC count， hs-CRP level and PCT level， of whichaP ＜0.01 as compared with that in the bacterial infection group andbP＜0.01 as compared with that in the non-bacterial infection group

组别Group例数Number of cases WBC 计数 （ ×109／L）WBC count（ ×109／L） hs-CRP （mg／L） PCT （ng／mL）细菌感染组Bacterial infection group 38 12.70±3.19 44.37±6.19 3.07±1.57非细菌感染组Non-bacterial infection group 24 7.53±3.96a 12.41±8.71a 0.53±0.64a对照组Control group 30 7.68±2.11a 2.52±0.68ab 0.49±0.23a F值F value 29.660 456.681 63.794 P值P value 0.000 0.000 0.000

3.2 细菌感染组患者WBC计数与hs-CRP、PCT水平对比

细菌感染患者中，Ⅰ～Ⅲ度烧伤者的WBC计数对比，P＞0.05，差异无统计学意义；Ⅱ度、Ⅲ度烧伤者的hs-CRP与PCT水平均显著高于Ⅰ度烧伤者，P均＜0.05，差异具有统计学意义；Ⅲ度烧伤者的PCT水平显著高于Ⅱ度烧伤者，P＜0.05，差异具有统计学意义 （表2）。

3.3 WBC计数与hs-CRP、PCT水平诊断烧伤患者细菌感染的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示，WBC计数诊断烧伤患者细菌感染的曲线下面积 （area under curve，AUC） 为0.668， 临界值为10.62×109／L， 敏感度为0.621，特异度为0.582；hs-CRP水平诊断烧伤患者细菌感染的AUC为0.713，临界值为21.76 mg／L，敏感度为0.694，特异度为0.607；PCT水平诊断烧伤患者细菌感染的 AUC为0.817，临界值为2.18 ng／mL， 敏感度为 0.817， 特异度为 0.719（图1， 表3）。

3.4 WBC计数与hs-CRP、PCT水平对烧伤感染转归的判断价值

以抗感染治疗7 d后的血培养结果作为金标准，细菌感染组患者抗感染治疗7 d后的WBC计数、hs-CRP水平、PCT水平与血培养结果一致性的Kappa值分别为-0.061、0.352及0.946，P值分别为0.703、0.030及0.000；非细菌感染组患者抗感染治疗7 d后的 WBC计数、hs-CRP水平、PCT水平与血培养结果一致性的Kappa值分别为0.096、0.108及0.059，P值分别为0.628、0.562及0.642（表4）。可见PCT水平在判断细菌感染时与血培养结果一致。

表2 细菌感染组不同深度烧伤患者WBC计数与hs-CRP、PCT水平对比 （±s）Table 2 Comparison of WBC count，hs-CRP level and PCT level in patients of different burn depths in the bacterial infection group（±s）

表2 细菌感染组不同深度烧伤患者WBC计数与hs-CRP、PCT水平对比 （±s）Table 2 Comparison of WBC count，hs-CRP level and PCT level in patients of different burn depths in the bacterial infection group（±s）

注：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度烧伤患者的WBC计数对比，P＞0.05，差异无统计学意义；hs-CRP与PCT水平对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义。Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度烧伤患者的WBC计数与hs-CRP、PCT水平两两对比，其中与Ⅰ度烧伤患者对比，aP＜0.01，差异具有统计学意义；与Ⅱ度烧伤患者对比，bP＜0.01，差异具有统计学意义Note：In the bacterial infection group，the WBC count was compared among the patients withⅠ degree burns，Ⅱ degree burns andⅢ degree burns，and the results showed no statistically significant difference， all P ＞0.05.However， the levels of hs-CRP and PCT were compared among the patients with the three different degree burns， and the differences all showed statistically significance， P ＜0.05.The pairwise comparison of WBC count， hs-CRP level and PCT level were done among the patients with the three different degree burns in the bacterial infection group，of whichaP ＜0.01 as compared with the patients withⅠ degree burns，andbP＜0.01 as compared with the patients with II degree burns

组别Group例数Number of cases WBC 计数 （ ×109／L）WBC count（ ×109／L） hs-CRP （mg／L） PCT （ng／mL）Ⅰ度烧伤Ⅰdegree burns 8 10.18±3.41 34.51±7.24 1.89±0.42Ⅱ度烧伤Ⅱdegree burns 20 12.72±3.12 46.83±8.22a 2.61±0.75aⅢ度烧伤Ⅲdegree burns 10 13.66±2.74 47.35±9.08a 4.93±1.18ab F值F value 3.004 7.223 35.758 P值P value 0.063 0.002 0.000

表3 WBC计数与hs-CRP、PCT水平诊断烧伤患者细菌感染的价值对比Table 3 Comparison of values of WBC count，hs-CRP level and PCT level in diagnosing bacterial infection of burn patients

图1 WBC计数与hs-CRP、PCT水平诊断烧伤患者细菌感染的ROC曲线图Fig.1 Curve graph of WBC count，hs-CRP level and PCT level in diagnosing bacterial infection of burn patients

表4 WBC计数与hs-CRP、PCT水平对烧伤感染转归的判断价值对比 （例）Table 4 Comparison of values of WBC count， hs-CRP level and PCT level in evaluating the prognosis of burn infection （n）

4 讨论

继发性感染是烧伤患者常见的并发症之一，严重者可引发脓毒血症而导致患者死亡［5-6］。目前，临床诊断感染的金标准虽为血培养，但其结果却易受采血时间、采血次数、采血量等因素的影响，且血培养时间相对较长，会影响早期抗生素的应用而延误治疗时机。另外，临床常用的WBC计数检测虽具有检测时间短、价格低廉等特点，但诊断的准确度却相对较低，如其在炎症反应综合征患者中的早期阳性率仅为33.30%［7］，在烧伤患者细菌感染中的特异度仅为69.86%［8］，且导致WBC计数升高的影响因素较多［9］。因此，寻找一种结果准确、操作简便的烧伤感染诊断方法迫在眉睫。hs-CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症刺激时肝细胞合成的急性时相反应蛋白，在炎症反应发生的数小时内即开始升高，48 h达到峰值，然后随着病变的消退、组织结构和功能的恢复逐渐降至正常水平，常被作为炎症反应的判断指标［10-13］。有研究显示，hs-CRP在烧伤患者细菌感染诊断中的敏感度为82.29%，特异度为50.68%，诊断效能较好［8］。PCT是无激素活性的降钙素前体物质，属于蛋白质，当细菌、真菌、寄生虫感染较严重以及出现脓毒症、多脏器功能衰竭时水平升高，可有效反应全身炎症反应的活跃程度。基于此，笔者分析了这两者在烧伤感染诊断及转归中的应用价值，以期为烧伤感染的早期诊断提供帮助。

4.1 hs-CRP与PCT水平在烧伤感染诊断中的价值

本研究结果显示：（1）细菌感染组患者的WBC计数与hs-CRP、PCT水平均显著高于非细菌感染组与对照组，P均＜0.01，差异具有统计学意义；非细菌感染组患者的hs-CRP水平显著高于对照组，P＜0.01，差异具有统计学意义。（2）细菌感染组患者中，Ⅱ度、Ⅲ度烧伤患者hs-CRP与PCT水平均显著高于Ⅰ度烧伤患者，P均＜0.05，差异具有统计学意义；Ⅲ度烧伤患者PCT水平显著高于Ⅱ度烧伤患者，P＜0.05，差异具有统计学意义。（3）hs-CRP诊断烧伤患者细菌感染的敏感度为0.694，特异度为0.607；PCT诊断烧伤患者细菌感染的敏感度为0.817，特异度为0.719。由此可见，细菌感染的烧伤患者WBC计数与hs-CRP、PCT水平均明显升高，而非细菌感染的烧伤患者WBC计数与PCT水平与正常人群无明显差异；随着烧伤程度的加剧，PCT水平呈逐渐上升趋势，而WBC计数与hs-CRP水平无此变化；PCT水平对诊断烧伤患者细菌感染的敏感度及特异度更高。

4.2 hs-CRP与PCT水平在烧伤感染转归中的判断价值

本研究中，以抗感染治疗7 d后的血培养结果作为金标准，细菌感染组患者抗感染治疗7 d后的WBC计数、hs-CRP水平、PCT水平与血培养结果一致性的Kappa值分别为-0.061、0.352及0.946，P值分别为0.703、0.030及0.000；非细菌感染组患者抗感染治疗7 d后的WBC计数、hs-CRP水平、PCT水平与血培养结果一致性的Kappa值分别为0.096、0.108及0.059，P值分别为0.628、0.562及0.642。由此可见，PCT水平在判断细菌感染时与血培养结果一致。另外，部分研究学者证实，PCT水平不受烧伤感染患者免疫功能、自身免疫性疾病、过敏等因素的影响，且炎症控制后，其水平可快速下降至正常水平，故可作为判断烧伤患者细菌感染转归的敏感指标，准确反应烧伤感染治疗后的炎症状态。

综上所述，WBC计数在判断烧伤患者细菌感染中的价值一般，而hs-CRP与PCT水平诊断烧伤患者细菌感染的价值较高；PCT水平可作为判断烧伤患者细菌感染转归的敏感指标。