李 翔 黎翠玲

冻伤是低温引起的末梢部位局限性炎症性疾病［1］，其程度不同，治疗效果和预后也不尽相同，如重度 （Ⅲ～Ⅳ度）冻伤可并发感染、休克、脏器功能衰竭等严重并发症而危及患者生命，临床上常采用截肢、植皮及皮瓣移植手术等予以治疗，虽可解决创面问题，但患者术后生活质量明显下降。为提高重度冻伤的治疗效果，笔者鉴于烧伤创疡再生医疗技术 （moist exposed burn therapy／moist exposed burn ointment， MEBT／MEBO） 在多种难愈合创面的治疗中均取得了良好疗效，故将其应用于1例足部Ⅲ度冻伤患者的治疗，现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，46岁，因 “双足冻伤伴疼痛10 d”于2018年1月12日收入住院。患者于入院前10 d，因在户外低温环境中滞留时间过长致使双足冻伤，并逐渐呈现焦黑色，为求治疗，遂来本院就诊。患者既往有精神病史约20年，持续使用药物治疗 （具体用药不详），病情控制尚可。入院检查：体温38℃，脉搏75次／分，呼吸20次／分，血压120／70 mmHg，神志清楚，查体合作；心、肺、腹等检查未见明显异常；双侧小腿、足踝及足背皮肤红肿、苍白相间，足底皮肤苍白，足趾呈紫黑色，且双足皮温较低、深浅感觉丧失，可见大量水疱，部分水疱破溃、渗液、表皮脱落 （图1-2）。临床诊断：双侧小腿及双足冻伤 （Ⅲ度）；双足远端缺血性坏死。

患者入住骨科后，在抗感染、改善微循环、对症支持等综合治疗的同时，拟行小腿中段以下截肢术治疗。笔者会诊后，鉴于患者年龄较小、身体状况较好、无下肢血液循环系统疾病，建议放弃截肢手术，改用MEBT／MEBO治疗，遂转入本科。转入本科后，在根据细菌培养及药物敏感试验结果加强抗感染、改善微循环、营养支持、对症治疗等全身综合治疗的同时，双下肢创面在以最大限度保留有活力组织为准清除坏死组织、分泌物及疱皮等组织后均匀涂抹湿润烧伤膏，厚约2.0 mm，并依次覆盖湿润烧伤膏药纱及创疡贴包扎，每天换药1～2次。治疗14 d时，创面可见新鲜肉芽组织生长；治疗30 d时，坏死组织明显减少，肉芽组织生长旺盛，并开始包裹肌腱，新生岛状皮肤向周围爬行，但远端裸露肌腱、骨骼完全坏死；治疗40 d时，创面肉芽组织生长良好，且无感染发生，遂在连续硬膜外麻醉下实施双足截趾清创术，术后继续采用MEBT／MEBO治疗；治疗60 d时，创面肉芽组织向远端生长，包裹裸露骨骼及肌腱，足跟、足底表皮生长良好，患者出院，并于家中自行应用湿润烧伤膏换药治疗。出院后随访2个月，创面愈合良好，愈后皮肤感觉减退、弹性较好，皮下组织丰满，患者能够正常行走。治疗过程中典型图片见图3-16。

图1-2 入院时创面情况；图3-4 首次清创后创面情况；图5-6 MEBT／MEBO治疗7 d时创面情况；图7-8 MEBT／MEBO治疗30 d时创面情况Fig.1-2 The wound condition on admission； Fig.3-4 The wound condition after the first-time debridement；Fig.5-6 The wound condition on day 7 of applying MEBT／MEBO； Fig.7-8 The wound condition on day 30 of applying MEBT／MEBO

图9-10 截趾术后创面情况；图11-12 截趾术后继续应用MEBT／MEBO治疗50 d时创面情况；图13-16 出院后60 d随访，创面基本愈合Fig.9-10 The wound condition after the toe amputation； Fig.11-12 The wound condition on day 50 of applying MEBT／MEBO after the toe amputation； Fig.13-16 The follow-up of 60 days after the discharge found the wound was basically healed

2 讨论

冻伤对皮肤的损害机制与烧伤类似，病理改变主要为血管内皮损伤、血管痉挛及血栓形成［2］，且可并发感染、休克、脏器功能衰竭等并发症，严重危及患者的生命安全［3］，特别是重度冻伤的急救处理是否正确、及时对患者的预后具有重大影响［4］。如本例患者双足冻伤后未得到及时有效处理，使伤情不断恶化，最终导致足趾发黑坏死，大大增加了临床治疗难度，以致于骨科医师建议采用截肢治疗。

笔者鉴于该患者年龄尚小，且全身状况良好，认为若采用MEBT／MEBO治疗后能有效控制创面发展，则可能保全患肢。MEBT／MEBO的核心药物湿润烧伤膏可液化创面坏死组织，为创面营造生理性的湿润环境，无损伤地液化排除坏死组织，最大程度保留间生态组织［5］；可提高创面组织内的VEGF、bFGF、EGF的表达水平，促进成纤维细胞及血管内皮细胞的增殖分化，加快肉芽组织生长［6］；其内含有的黄芩甙、小檗碱等成分可破坏细菌生长环境，抑制其活性及毒性，有效抑制创面感染［7-9］。结果显示，该患者在应用MEBT／MEBO治疗7 d时，创面坏死组织逐渐被液化排出，至治疗14 d时，即可见肉芽组织生长，治疗30 d时，肉芽组织生长旺盛，且可见新生岛状皮肤向周围爬行。但由于该患者在冻伤后救治不及时，足趾远端裸露肌腱、骨骼完全坏死，遂行截趾术治疗。术后继续采用MEBT／MEBO治疗60 d时，创面明显缩小，患者出院。出院后随访2个月，双足创面愈合良好，皮下组织丰满，患者能够正常行走，治疗效果满意。

综上所述，MEBT／MEBO可有效促进重度冻伤创面的愈合，避免截肢，且操作简便，值得临床推广应用。