王 利，任玉兰，王华英

1.复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.上海市宝山区罗店医院妇产科，上海 201908

静脉栓塞尤其肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是妇外科手术后的严重并发症之一，一旦发生，起病急、病势凶，短时间内出现呼吸、循环衰竭，死亡率极高。复旦大学附属肿瘤医院曾有1例宫颈癌术后并发急性PE并成功抢救的病例，现介绍如下。

1 临床资料

患者，女性，70岁。因“阴道出血半年余”至福州市连江县人民医院就诊，宫颈活检提示恶性肿瘤，后经复旦大学附属肿瘤医院病理会诊，结果显示为宫颈腺癌，颈管搔刮物见少量异形细胞。于2016年8月26日入复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科治疗。妇科检查：宫颈外口7点方向见糜烂病灶，大小0.5 cm×0.8 cm，质脆，触血明显，宫颈管增粗，呈桶状，直径约4 cm，子宫体萎缩，质中，活动度可，无压痛，双侧附件无包块，无压痛，宫旁组织软，未扪及包块，三合诊直肠黏膜光滑，未扪及肿块。按照国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期入院诊断：宫颈癌内生型Ⅰb2期。入院查血常规、肝肾功能、凝血五项、胸片、心电图、肺功能均未见明显异常。超声检查：左小腿肌间静脉丛曲张，右侧下肢静脉未见异常。于2016年9月6日在全身麻醉下行根治性子宫及双附件切除术+盆腔淋巴结切除术，手术时间82 min，术中出血200 mL，术后无肿瘤残留病灶，术后抗感染（头孢呋辛钠、甲硝唑氯化钠注射液）对症治疗，手术当天使用止血药：注射用矛头蝮蛇血凝酶2 IU肌肉注射，氨甲环酸1 g静脉滴注，穿抗血栓袜，患者术后恢复好，术后第2天开始予那曲肝素钙4 100 IU皮下注射qd抗凝治疗。术后6 d出现寒战、发热，最高体温38.5 ℃，予哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5 g q 8 h静脉滴注。术后7天复查凝血全套：DDI为4.06 μg/mL，FDP为14.7 μg/mL。心衰指标：P-CT为0.053 ng/mL，CKMB为3.54 ng/mL，TNTHS为0.067 ng/mL，PROBNP为945.7 pmol/L，MYO为29.46 ng/mL。血常规无明显异常。心衰指标略高，予控制补液速度，静脉推注速尿0.5 g利尿治疗。术后8 d出现一过性氧饱和度降低，吸氧后恢复，但仍低于正常，查体：心肺无异常，复查DDI为5.85 μg/mL，较前升高，急诊行肺动脉CT血管造影技术（CT pulmonary angiography，CTPA）检查见左右肺动脉内不均匀密度影，栓塞部位为肺动脉大分支（图1）。迅速将患者转入ICU，予心电监护、吸氧、对症支持治疗，经介入科、ICU以及妇科多科医师讨论首先考虑予下腔静脉放置滤网，但超声检查提示整条下腔静脉全部布满血栓，无法放置滤网，经讨论后予尿激酶1×106U静脉持续推注溶栓治疗（告知患者家属出血风险，取得家属知情同意），共4 d，无出血倾向，生命体征平稳，后复查心功能好转，继续予低分子量肝素抗凝治疗，DDI 2.66 mg/mL，较前明显降低，CT检查肺动脉血栓较之前减少，心衰指标较前明显好转。术后20 d患者病情稳定，转出ICU。术后23 d出院，予低分子量肝素终身抗凝治疗。术后病理学检查：腺癌，中分化，浸润宫颈纤维肌壁1/2层。脉管内癌栓（-），神经侵犯（-），左右宫旁组织（-），阴道切缘（-），双侧附件（-），淋巴结未见癌转移。术后病理学检查无复发危险因素，术后未做辅助治疗，出院后随访至今已21个月，患者病情稳定，无瘤生存。

图1 CT肺血管造影Fig.1 CT pulmonary angiogram

2 讨 论

PE起病急、病情凶险，可引起循环和呼吸系统衰竭，而导致生命危象，需及时诊断并抢救。有研究指出，30%～50%PE患者有深静脉血栓形成［1］。由于肿瘤本身特点，以及盆腔手术等因素存在，妇科恶性肿瘤患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）发生风险显著增加［2-3］。临床上，宫颈癌合并下肢深静脉血栓常发生在宫颈癌手术后及介入手术后，手术后下肢静脉血栓形成率为12%～33%［4］。若形成的下肢血栓脱落，游走并堵塞肺动脉则会造成肺动脉栓塞。目前，术后PE仍是妇科肿瘤手术后死亡的主要原因之一［5］。

肿瘤患者的VTE风险高，且不同肿瘤类型的VTE/PE风险不同。Satoh等［6］研究指出，隐匿VTE在卵巢癌中发生率约25.0%，在子宫内膜癌患者中发生率约为9.9%，而在宫颈癌中发生VTE的概率为4.8%。目前，尚未见对宫颈癌患者并发PE的统计学调查报告。PE是VTE的一种表现形式，通常继发于深静脉血栓形成。大部分的栓子来源于盆腔或下肢的深静脉血栓［7］。血栓的发展通常认为与一系列因素相关。Virchow三要素：血液高凝状态、静脉血流淤滞和血管内皮损伤，是人们所熟知的静脉血栓形成危险因素［8］。在宫颈癌中也存在一些与Virchow三要素相关的风险因素：年龄、女性、肥胖［6,8-9］、既往VTE史、心血管疾病等也是危险因素。晚期肿瘤发生VTE/PE的风险更高，可能与增大的肿块接近、压迫盆壁影响静脉血流有关。研究也发现，晚期宫颈癌的凝血级联反应激活［10］。另外癌症与血栓的分子层面的关系也已经得到证实，其中组织因子（具有促凝作用，由恶性肿瘤中巨噬细胞、肿瘤相关上皮细胞大量分泌）和肿瘤促凝剂（如半胱氨酸蛋白酶生长因子）是肿瘤组织促凝的两大主要原因，其他还有肿瘤的免疫炎症反应、血小板活化、纤溶系统破坏等。

手术本身可能是VTE的主要危险因素［2,8-9］。手术后VTE的发生率介于0%和17%之间。与手术治疗方面相关的风险可能与术中血管损伤、细胞因子释放相关。晚期宫颈癌的辅助放疗或化疗也能增加VTE风险。

PE通常突然发作，20%的患者可出现呼吸困难、胸痛及咯血。其他症状包括晕厥、烦躁不安、惊恐及濒死感，其中晕厥可作为唯一或首发症状出现。少数患者出现肺出血或梗死，可出现低热。呼吸急促最为常见，其他体征可有胸膜摩擦音、肺部湿罗音、心动过速、肺动脉第二音亢进及颈动脉充盈等。但是PE的典型症状很少见［8］。本例亦属于症状隐匿的发病患者，仅在术后第6天出现寒战、发热（尚不能排除术后感染），术后8天突然出现血氧饱和度一过性降低。

对于具有高危因素或出现上述症状的患者，应及早进行评估和诊断。通常认为血浆D-二聚体水平升高与DVT的存在相关性，但其阳性预测值较低。因此，血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确诊PE无益。影像学检查，可行肺动脉造影。本例患者在术后出现D-二聚体逐渐升高，术后第8天经CTPA检查见左右肺动脉内不均匀密度影，确诊PE。

在对PE的治疗上，目前尚无针对宫颈癌的具体或特殊的建议。急性PE的治疗应该是在纠正心肺功能衰竭的基础上，以抗凝作为基础治疗，以溶栓治疗为主，手术治疗为补救。标准抗凝时间应至少持续3个月，超过3个月的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗，对于预防VTE复发具有重要意义。溶栓时间窗为14 d内，但并无严格界定。急性PE的介入治疗和手术治疗可以在内科治疗无效的情况下，清除阻塞肺动脉的栓子，改善生存状况。

早期预防是防止术后发生PE的关键措施，对于宫颈癌患者，围手术期应积极预防血栓的发生。术后应严密观察，及时发现PE的隐匿症状，及时处理，对于术后PE患者的溶栓治疗，即使有出血风险，还是可慎重使用，部分患者仍可以从中获益。