康 勋 ，张锡友，陈 峰，李丹丹，董倩倩，宋清坤，钟晓松，李文斌

1.首都医科大学附属北京天坛医院神经肿瘤综合治疗病区，北京 100050；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院脑胶质瘤科，北京 100038

淋巴瘤是一组起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，按组织病理学改变，淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL）两大类。绝大多数NHL是B细胞淋巴瘤，其中以弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）最为常见。B细胞淋巴瘤的治疗已取得很大进步，逐步形成以化疗、放疗、自体干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）等多种治疗为核心的综合治疗模式。但是，对于多次复发、难治性B细胞淋巴瘤患者，常规治疗方案难以奏效，研究新的治疗技术改善预后迫在眉睫。近年来，嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）技术在B细胞淋巴瘤中的突破，为复发、难治性B细胞淋巴瘤患者带来了新的希望。在已有报道的治疗B细胞淋巴瘤的临床试验中，CAR-T取得了非常显著的疗效。但是，如同其他肿瘤治疗措施，CAR-T治疗过程中的不良反应是不可忽视的，其中以细胞因子释放综合征（cytokine release syndrome，CRS）和神经毒性尤为突出。CRS是指输注CAR-T后，大量细胞因子释放，诱导组织损伤，表现为一种包括发热、心动过速、低血压等急性症状的综合征［1］，亦称细胞因子风暴（cytokine storm）。在CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的研究中，部分患者出现神经毒性，包括意识模糊、震颤、共济失调、失语、昏睡和癫痫发作等［2］。本研究通过Meta分析的方法，探讨CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的过程中，CRS和神经毒性等不良反应的发生率，旨在为更加合理、安全地应用CAR-T提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 文献检索

全面检索PubMed数据库和Cochrane Library数据库的英文文献，检索日期从建库至2018年1月止，采用主题词和自由词结合的检索方法，使用的检索字符串包括：①lymphoma、lymphomas、lymphoma、malignant、lymphomas、malignant、malignant lymphoma、malignant lymphomas；② CAR、CAR-T、CAR-T cell、CAR-T cells、chimeric antigen receptor、chimeric antigen receptor T-cell、chimeric antigen receptor T-cells、chimeric antigen receptor-modified T-cell、chimeric antigen receptor-modified T-cells、chimeric antigen receptor-transduced T-cell、chimeric antigen receptor-transduced T-cells。并且对检索出的文献的参考文献进行二次检索，保证全面获取数据。

1.2 文献纳入标准

文献纳入标准：①国内外公开发表的关于CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的研究；② 研究对象为B细胞淋巴瘤患者；③提供患者总数、CRS发生例数或神经毒性发生例数等Meta分析必要的信息；④ 文献语言限定为英文。

1.3 文献排除标准

文献排除标准：①所有不符合纳入标准的文献；② 原始数据不完整，或前后不一致；③重复发表的研究；④ 完全没有提供诸如患者总数、CRS发生例数、神经毒性发生例数等Meta分析必要信息的文献；⑤ 综述、个案报道和动物实验；⑥ 低质量文献或严重偏倚的文献。

1.4 数据提取

由两名研究员根据文献的纳入标准和排除标准筛选所需的文献，对符合要求的文献进行质量评价并从中提取数据，包含文献作者、出版时间、患者总数、病理类型、目标抗原、不良反应发生例数等信息，整理数据并汇总。

1.5 结局指标

发生率（incidence rate）为发生例数占患者总数的百分比。

1.6 统计学处理

所有的数据处理均使用Stata 12.0软件完成。按照不同的不良反应（CRS和神经毒性），采用Meta分析汇总反应率［3］。异质性分析使用I2检验和Q检验两种方法，当I2＜50%，且Q检验P＞0.1时，可认为不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，反之则存在异质性，选用随机效应模型进行合并分析。分别采取随机效应模型和固定效应模型对各因素进行合并，进行敏感性分析，若两项结果间未见明显差异，提示结果稳定。分别应用Begg法和Egger法检测文献的发表偏倚，Begg法P＞0.05，Egger法P＞0.05，提示无发表偏倚。

2 结果

2.1 文献的基本特征

初步检索出文献248篇，根据纳入标准和排除标准，最终纳入10篇文献，均为高质量研究，文献筛选流程图见图1。所有入选文献情况见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 CRS的总发生率

10项研究［4-13］记录了CAR-T治疗B细胞淋巴瘤过程中CRS的发生率，文献之间存在异质性（I2=99.1%，P=0.000），采用随机效应模型分析，结果显示，总发生率为57%（95% CI：0.25～0.90），提示CAR-T治疗过程中出现CRS的可能性较大（图2）。

2.2.2 神经毒性的总发生率

6项研究［5,8,10-13］记录了CAR-T治疗B细胞淋巴瘤过程中神经毒性的发生率，文献之间存在异质性（I2=81.8%，P=0.000），采用随机效应模型分析，结果显示，总发生率为48%（95% CI：0.30～0.66），提示CAR-T治疗过程中出现神经毒性的可能性亦较大（图3）。

图1 文献筛选流程图Fig.1 Process of literature screening

表1 所有入选文献情况Tab.1 Basic characteristics of the literature

图2 CRS总发生率的Meta分析结果Fig.2 Meta-analysis of the total incidence rate of CRS

图3 神经毒性总发生率的Meta分析结果Fig.3 Meta-analysis of the total incidence rate of neurological toxicity

现将上述2组Meta分析结果汇总如下（表2）。

2.3 敏感性分析

采取随机效应模型和固定效应模型对发生率分别进行合并，具体结果见表3。其中CRS组的两项结果间存在较大差异，神经毒性组的两项结果间未见明显差异，提示CRS组的合并结果不稳定，神经毒性组的合并结果基本稳定。

2.4 发表偏倚

分别应用Begg法和Egger法检测文献的发表偏倚（表2），结果显示Begg法和Egger法P值均大于0.05，提示两组Meta分析无发表偏倚存在。

表2 Meta分析结果汇总Tab.2 Summary of Meta-analysis

表3 敏感性分析Tab.3 Analysis of the sensitivity

3 讨 论

淋巴瘤临床表现具有多样性，可发生在身体的任何部位，发病率有逐年增多的趋势。据报道在2016年美国DLBCL新增27 650例，约占成熟B细胞淋巴瘤的26%，其次较为常见的依次为滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）、边缘区淋巴瘤（marginal zone lymphoma，MZL）和套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL），约占成熟B细胞淋巴瘤的13%、7%和3%［14］。在以化疗、放疗、ASCT等多种治疗为核心的综合治疗模式下，某些B细胞淋巴瘤亚型已有治愈的可能。以DLBCL为例，DLBCL的一线治疗方案是以蒽环类药物为基础的化疗方案，如经典的R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松），疗效是显著的。但是，对于某些DLBCL患者，常规治疗方案难以奏效，对R-CHOP方案无应答，称为原发难治性DLBCL。此外，对一线治疗敏感的DLBCL患者中，约40%在5年内会复发［15］。对于这两类DLBCL患者，标准的二线治疗方案是补救性化疗+ASCT［16-17］，但是据报道二线治疗仅对23%～29%的原发难治性DLBCL起作用［18］，其中位无进展生存期仅3个月［19］。经二线治疗再次复发的患者，其中位总生存期仅10个月［20-21］。因此，对于复发、难治性B细胞淋巴瘤患者，研究新的治疗技术和改善预后迫在眉睫。

嵌合抗原受体（chimeric antigen receptor，CAR）是一种人工融合蛋白，由3个部分组成，包括细胞内的信号转导区域、跨膜区域和细胞外的抗原结合区域，表面嵌合CAR蛋白的T细胞即为CAR-T［22］。CAR的分子机制，与其特殊的分子结构密切相关。CAR的抗原结合区域本质上是抗体单链可变区（single chain fragment variable，scFv），可以特异性地识别肿瘤相关抗原（tumor associated antigen，TAA）。当CAR的细胞外抗体结构特异性地识别TAA后，CAR将活化T细胞的信号通过跨膜区域传递至细胞内，通过一系列信号转导，引起T细胞的活化和增殖。CAR-T通过两种途径杀死肿瘤细胞，一是释放穿孔素/颗粒酶等细胞毒素介导靶细胞凋亡，二是表达介导细胞凋亡的细胞因子FasL，同时分泌TNF-α等效应分子，进一步诱导靶细胞凋亡［23］。CD19的表达几乎贯穿于整个B细胞发育的过程，因此CD19成为CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的理想靶点，靶向CD19的CAR-T是临床上应用最广、研究最全面的过继性细胞免疫治疗方法［24］。除CD19外，CD20［4］、CD22［25］、κ轻链［9］、ROR1［26］也是具有一定潜力的靶点。

近年来，多家临床中心进行了CAR-T的临床试验，在治疗B细胞淋巴瘤中取得了令人印象深刻的成效。CAR-T技术虽然已经在B细胞淋巴瘤中显示出巨大的潜力，其不良反应仍是一个不可忽视的问题，严重的不良反应是限制CAR-T疗效的最大障碍。CAR-T治疗过程中常见的问题包括CRS、神经毒性、肿瘤溶解综合征及脱靶效应等。

①CRS：输注CAR-T后T细胞、B细胞、NK细胞及单核-巨噬细胞释放大量细胞因子，诱导组织损伤，出现包括发热、心动过速、低血压等症状的综合征，即CRS，是CAR-T治疗过程中最常见的急性不良反应。除上述症状外，CRS还包括乏力、恶心、头痛、胸闷、呼吸困难、腹泻、皮疹、谵妄等症状，实验室检查可发现肝酶升高、肌酐升高、急性肾衰竭，超声心动图还可发现心脏射血分数降低［27］。CRS的严重程度与CAR-T输注量、血中CAR-T数量峰值、血清细胞因子水平（包括IFN-γ、TNF-α、IL-6等）及C反应蛋白水平有关［5,8,10］。Turtle等［10］报道的一项抗CD19的CAR-T治疗淋巴瘤的试验中，12.5%的患者存在严重的CRS，需要进入重症监护病房并服用免疫抑制类药物。Kochenderfer等［2］报道的另一项抗CD19的CAR-T治疗淋巴瘤的试验中，部分患者亦存在严重的CRS，13.6%的患者需要应用升压类药物，9%的患者需要机械通气辅助呼吸。② 神经毒性：严重CRS患者可出现可逆性神经系统综合征，包括意识模糊、震颤、共济失调、失语、昏睡和癫痫发作等症状。神经毒性的发病机制不明，神经毒性可以与CRS同时存在，亦可以单独存在，提示两者的病理生理学机制并不完全相同［11］，此外，中枢神经系统组织并不表达CD19等TAA，无法单纯用脱靶效应解释其原因［8,28］。Kochenderfer等［29］认为严重的神经毒性可能与CAR-T治疗前未进行预处理有关，Turtle等［30］认为严重的神经毒性可能与IL-6浓度有关。与CRS相似，神经毒性的严重程度与CAR-T输注量、血液中CAR-T数量峰值、血清细胞因子水平（包括IL-2、IL-6、IL-10、IL-15、IL-18、IFN-γ等）以及C反应蛋白、铁蛋白、TIM-3和颗粒酶B水平有关［2,10］。③肿瘤溶解综合征（tumor lysis syndrome，TLS）：TLS指肿瘤细胞大量溶解破坏，细胞内物质快速释放，超过了肝脏代谢和肾脏排泄的能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症等代谢紊乱，进而导致严重的心律失常或急性肾功能衰竭。输注CAR-T后的几周内应给予相应措施预防TLS。④ 脱靶效应：CAR-T与正常组织表达的TAA结合后对正常组织产生的毒性即为脱靶效应，例如B细胞发育不全便是抗CD19的CAR-T治疗的一种脱靶毒性，B细胞发育不全可引起长期的低γ球蛋白血症，增加机会性感染的概率［31-32］。

CRS和神经毒性是CAR-T治疗常见的两种不良反应，多数文献均报道了上述两种不良反应的发生例数，因此本文选择CRS和神经毒性的发生率进行Meta分析。本Meta分析结果显示，CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的过程中CRS的发生率为57%，神经毒性的发生率为48%，提示CAR-T治疗B细胞淋巴瘤的过程中CRS和神经毒性均有较高的发生率，应该予以重视。但是，本研究存在一定的局限性：①由于CAR-T是一种新兴的治疗手段，开展时间较短，缺乏大规模研究的数据，进行Meta分析的样本量过少。② 可能存在未公开发表的阴性结果文章。③目前未见关于CAR-T疗效的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），多数文献为病例数较少的临床前研究，研究中分组的随机性较小，无法保证变量的控制。④ 临床多关注3级以上的不良反应，鉴于部分文献没有对不良反应进行分级，本文未进行分级的研究。

研究表明，绝大多数CAR-T治疗相关的不良反应可在输注CAR-T的两周内消除，但是这些短期的不良反应可能相当严重，甚至是致命的，因此针对这些不良反应的治疗尤其重要。根据CRS的最新管理指南，CRS分为5个级别。1级一般以发热为主，无生命危险，对症处理即可。2级及以上级别均需不同的干预及支持治疗，例如抗IL-6受体抗体托珠单抗以及类固醇激素。Turtle等［10］报道应用托珠单抗已成功减轻了B细胞淋巴瘤患者中CRS的毒性，是治疗CRS首选药物，但是Kochenderfer等［8］报道已经出现部分对托珠单抗耐药的病例。类固醇激素可能导致CAR-T功能减弱、诱导凋亡，目前作为CRS的二线用药［33］。出现神经毒性的患者脑脊液中IL-6水平升高，托珠单抗无法通过血脑屏障，无法降低脑脊液中IL-6水平，而且阻断外周IL-6受体有令脑脊液中IL-6水平进一步升高的风险，因此托珠单抗并非神经毒性的一线用药［34］。Brudno等［33］发现类固醇激素可以通过血脑屏障，选择其作为治疗神经毒性的一线用药。此外，尚有研究发现可以将一种“自杀基因”导入CAR-T中，当出现CRS时可以启动“自杀基因”，降低CRS发生［35］。

针对B细胞淋巴瘤多种靶点的CAR-T，不少国家和地区的医疗机构已进行了大量的临床试验，在已有报道的治疗B细胞淋巴瘤的临床试验中CAR-T表现出卓著的疗效。相信在不久之后，CAR-T治疗必将在人类征服B细胞淋巴瘤的战斗中再建奇功。