狄原

摘 要：目的：分析医院文书书写中存在的问题，探索相关解决措施，优化医院文书书写质量。方法：选取本院2018年12月～2019年1月间收治的住院治疗超过7天的100例患者为研究对象，进行回顾性分析，整合患者相关护理文书书写中存在的问题及解决措施。结果：在本组患者的100例医院文书中，40例存在文书中缺少签名、记录内容不完整、对患者治疗中的记录不详细等问题。结论：医院文书的书写质量对护理工作和护理质量具有直接影响。若医院文书书写质量存在问题，对患者的后期护理干预会产生一定影响。因此应强化监督医院文书书写的制度，提升医院文书书写质量。

关键词：医院文书;书写质量;解决措施

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年12月～2019年1月间收治的住院治疗超过7天的100例患者为研究对象，其中男性57例、女性43例，年龄43～62岁，平均年龄（51.4±2.5）岁。患者性别、年龄、病情等一般情况比较，无明显差异（P<0.05），研究具有可比性。

1.2 方法

以实际医院文书为依据，对其进行整合，探究医院文书在书写中存在的问题。

2 结果

通过整合数据发现，在本组100例患者的医院文书中，记录内容有误的共有40份，涉及的问题包含在文书中缺少签名、记录内容不完整、对患者治疗中的记录不详细等三项，占医院文书的40%，其中对患者治疗中的记录不详细占据比例最高，达到15份（占37.5%）。

3 医院文书书写中存在的问题原因

3.1 职业素养导致医院文书中患者治疗记录不详细

医院文书中的治疗记录不详细主要包含患者的护理过程内容记录缺失、患者资料记录不详细。……