孙翠　王萌

【摘 要】目的：探讨团队健康管理在初诊高血压病疗养员中的应用。方法：选择2015年1月-2016年1月来我院疗养的疗养员出诊高血压的患者120名，随机分为对照组和健康管理组每组各60例，对照组进行常规健康教育和护理，健康教育组健康管理小组成员进行系统的疾病管理。结果：健康管理组治疗效果明显，患者血压控制水平及自我管理能力，依从性都明显高于对照组（P<0.05）. 结论：对初步诊断高血压病的患者通过团队进行健康管理，能为疗养员提供连续，有效的指导，使患者能正确、客观地认识疾病，有效的管理疾病，提高治疗依从性及自我管理的能力，从而减少并发症的发生，提高生活质量。

【关键词】团队健康管理；初诊高血压病

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0215-02

健康管理是以预防和控制疾病的发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行的健康危险因素进行全面管理的过程。团队健康管理的基础在于团队，而团队指在一个组织中，依成员性质、能力组成各小组，参加组织各项决定和解决问题的事物，以提高组织生产力和达成组织目标。基本上，小组是组织的基本单位[1]。团队健康管理是运用成员的专长，鼓励疗养员和医生护士一起参与及相关合作，致力于自身健康，所以是一种合作式管理，随着人们生活质量的提高，人体疾病的复杂性日益增多，很多疾病的控制依靠疗养员或医护人员个人单独很难做到预防和控制的相结合，只有团结合作才能发挥健康管理的力量，所以团队健康管理有时代性的需求。

高血压是一种常见且治疗费用较高的疾病，可增加患者心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、肾功能衰竭及死亡的风险[2]。中国心血管病报告2013年指出我国高血压患者约2.7亿，高血压导致的死亡率占我国心血管死亡率的60%以上[3]。随着我国人民生活水平不断高，生活方式膳食结构发生了很大变化，使高血压病发病率急剧上升。在我院体检中心，高血压病患者的诊断率也在以每年20%的速度不断递增，高血压病也越来越受到人们的关注。在临床工作中发现，大多出诊高血压病患者对高血压病知识严重缺乏，自我管理、依从性差，导致血压控制不理想，甚至出现严重的并发症。目前关于团队健康管理的文献较少，本疗区自2015年开始对在我院疗养人群中初诊高血压患者进行团队健康管理，收到了较好的效果。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择来我院疗养的疗养员，在入院体检初诊高血压病患者120例。年龄22～80岁，其中男性79例，女性41例，入选标准： 1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg 或 舒张压90～99mmHg 2级高血压（中度）收缩压 160～179mmHg 或 舒张压100～109mmHg 3级高血压（重度）收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压≥110mmHg，以其为诊断标准的初诊高血压病患者，或进行24小时动态血压的检测，知晓自己所患的疾病，意识清楚，沟通正常，具有正常的理解和学习能力。排除标准：既往已确诊高血压病并长期服降压藥物治疗；患有肿瘤及其他严重身体疾病或沟通障碍者。

1.2研究方法 120例疗养员经统计软件随机化赋值后，分为对照组和健康管理组，每组60例。首先收集两组患者的基本资料，分为看两部分内容（1）调查问卷（由健康小组成员自行设计），包括患者的一般情况，现病史，既往史，生活方式以及对高血压病知识的认识水平，心理状况，休息的情况等）。（2）实验室数据资料，包括身高体重，测量血压的值，心脏超声，肾功能检测等。两组疗养员在住院期间具有责任护士进行常规的健康教育，教育内容包括讲解高雪压病的基本知识，遗传，体重，饮食，运动，学会自我检测血压等，组织以健康大讲堂的方式集中授课，发放高血压病防治小手册 ；出院后护士会定期对两组进行随访。

1.2.1健康管理组的生活方式干预 相对于对照组，健康管理组则增加了有健康管理团队实施的疾病管理。健康管理团队成员共5人，其中主治医师2人，主管护师1人，护师2人，研究生学历1人，本科学历2人，大专学历2人，临床工作时间≥4年，具有专业的理论知识及丰富的临床工作经验。护士主要负责收集、整理疗养员的资料，运用电子化工具记录、保存疗养员管理档案，并对一边情况进行评估、健康指导，医生主要负责给疗养员提供治疗方案、评估治疗方案效果及健康指导等。团队健康管理小组为疗养员提供连续、及时、有效的管理服务。

1.2.1.1 对疗养员的资料进行评估 在采集患者的基本情况后，使用最新版《中国高血压防治指南（2010年修订版 第三版）》高血压病评估的内容，对疗养员的目前状况进行评估：评估高血压病疗养员的心血管危险因素；评估有无高血压并发症及其程度；评估血压的控制水平；评估有无靶器官损伤；实验室数据评估，包括血常规、尿常规、血糖，血脂，肾功能，胸部X先检查、心电图、超声心动图、眼底检查等。

1.2.1.2管理内容与计划实施 根据高血压疗养员的个人档案和相关资料评估结果，制定个体化健康管理措施，主要由护士进行高血压病健康教育、心理干预、与医生一起为疗养员制定饮食运动治疗方案；由医生进行药物治疗方案的制定，为疗养员设定预期的目标及对自我检测血压的评价，并根据资料分析得出分类结果，健康小组成员对其进行一对一的针对性教育。健康教育的内容：①高血压病基础知识；②科学膳食、低盐饮食控制血压，③改变不良生活方式；④按时服药，定时监测血压，及时就医。心理干预：针对“为什么我会得高血压病”，“我以后该怎么办”， “不吃药也没事”，“没关系也没有症状”，“一次两次不服药血压也很好”等，通常会遇到这样的问题， 给予心理疏导与干预。

1.2.2两组疗养员的随访指标 对出院的疗养员进行跟踪管理，每3周有护士进行电话随访，了解疗养员当前的血压，体重、饮食、运动、遵医嘱用药的情况并记录。对健康管理组疗养员，管理团队的医师评价治疗效果并及时反馈与正确指导。根据每位患者的不同情况，制定治疗计划，定期电话提醒患者在治疗期间需就诊复查的项目与时间，及时督促、提醒疗养员做好自我血压的监测。给与疗养员健康管理小组的联络卡，开通健康管理为平台，疗养员在高血压病治疗过程中有任何问题，疑问，可随时咨询。

1.2.3效果评价 对两组疗养员出院2个月后的晨起血压，中午血压，睡前血压指标进行评价。自行设计调查问卷对患者生活方式进行评价。

2 结果

2.1两组疗养员基本情况比较 两组在年龄、性别、遗传、文化程度、血压、眼底、心脏多普勒、血糖、血脂等多方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）

2.2兩组出院6个月后遵医嘱依从性的变化 健康管理组各项依从率明显高于对照组，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）

3 讨论

高血压是一种由环境和遗传因素共同决定的多基因疾病[4]。心血管病死亡（脑卒中和冠状动脉性心脏病死亡）与基线血压水平升高呈直线相关[5].

本研究结果显示，在初诊高血压病疗养员人群中应用健康管理，疗养员控制水平及自我管理能力，遵医率都明显提高。对照组的疗养员常规的健康教育，但没有长期监管，时间一长，很难坚持健康的生活方式，依从性相对较差，治疗效果不及健康管理组。健康管理组疗养员进行动态的融合在院内院外管理中，提高了疗养员的治疗效果及依从性。与原来的被动治疗转变为主动治疗，积极主动的与医护人员一起参与治疗，了解自身疾病特点，学会自我调节，树立信心，保持良好的心态，提高治疗效果。另外，团队统一对疗养员进行管理，人员相对稳定，可以与患者长期保持联系，能全面的了解熟悉疗养员在治疗过程中的每个时期的情况，增加患者的信任度及依从性。用科学的方法进行管理，与传统的健康教育比较，更能全面，连续、有效的指导疗养员的治疗和康复。

综上所述，团队健康管理在初诊高血压患者中的应用是善用团队健康管理，对激发疗养员潜能，能为疗养员提供连续，有效的指导，使疗养员能正确、客观地认识疾病，有效的管理疾病，协作解决问题，增进疗养员对医护人员的认同感，提高提高治疗依从性及自我管理的能力，从而减少并发症的发生，提高生活质量有重要意义。

参考文献

[1]王春颖.《团队管理》.哈佛商务学院出版.2009年

[2]McNaughron CD，Self WH，Zhu Y，Janke AT，Storrow AB，Levy P，Am J Cardiol.2006-2012年美国高血压相关性急诊的就诊率[J].中国高血压杂志.2016，24（3）：288-289

[3]王勇，王斯，陈晓平.高血压社区管理的现状和展望[J].中国高血压杂志.2015，23（7）：630-632

[4]于彦彦，董天崴，王爽，彭鹏，王淑楠，杨军.原发性高血压血管紧张素转换酶基因多态性与肾素-血管紧张素-醛固酮系统相关性研究[J].中国实用内科杂志.2016，36（5）：398-401

[5]樊晓寒，惠汝太.高血压心血管危险降压治疗反应的性别差异[J].中华高血压杂志，2011，19（7）：618-621