王继青　张美玲

【摘 要】目的：分析评价不同方法保守治疗异位妊娠的临床效果。方法：回顾性分析160例有生育要求的保守治疗异位妊娠患者的临床资料，其中55例患者采用甲氨蝶呤（MTX）5日疗法治疗，55例患者采用MTX单日疗法治疗，50例患者采用MTX与米非司酮（RH486）联合治疗，比较患者的治疗效果，结果：MTX 5日疗法组治愈40例（72.73%），MTX单日疗法组治愈45例（81.82%），联合治疗组治愈45例（90.0%），5日疗法与单日疗法两组差异无统计学意义，而联合治疗组与5日疗法组相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。副反应：MTX5日疗法组18例（32.73%），MTX单日疗法组18例（32.73%），联合治疗组16例（32%），三组差异无统计学意义。结论：MTX联合米非司酮保守治疗异位妊娠较单一用药治愈率高，副作用小，疗程短。

【关键词】甲氨蝶呤米非司酮药物保守治疗异位妊娠

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）01-0015-01

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，严重危害妇女的生殖健康，异位妊娠发生率呈逐年上升趋势，随着超声诊断技术的提高及人绒毛膜促性腺激素检出技术的改善与提高，使异位妊娠早期诊断成为可能，药物保守治疗日益得到重视，尤其对要求保留生育能力的妇女，如何提高保守治疗的成功率引起妇科医生的关注。本研究回顾性分析了因异位妊娠入院且要求保守治疗的160例患者的临床资料，分别采用MTX5日疗法、单日疗法、联合疗法（MTX联合米非司酮）不同方法进行治疗，现总结报告如下：

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择在2010年8月-2018年8月收治的异位妊娠患者160例，随机分为5日疗法组55例，单日疗法组55例，联合疗法组50例，均通过B超检查、血β-hCG检查或后穹隆穿刺确诊为异位妊娠。各组患者在年龄、平均行经天数、治疗前附件区包块大小及血β-hCG水平均无显著性差异（P>0.05）。

1.2 病例入选标准一般情况良好，生命体征平稳，无活动性内出血。B超检查：一侧附件区包块≤4cm，盆腔积液≤3cm。血β-hCG≤2000mIU/ml。肝、腎功能正常。无药物禁忌症。

1.3 治疗方法MTX 5日疗法组：MTX0.4mg/kg/d肌肉注射，连用5天。MTX单日疗法组：MTX50mg/㎡肌肉注射。联合治疗组：MTX50mg/㎡肌肉注射+米非司酮150mg顿服，注射后第4、7天复查血β-hCG及盆腔B超，以后每周复查一次，如用药第一周内血HCG下降不明显或下降<20%，重复给药一疗程。

1.4 观察指标临床症状及生命体征（下腹痛、阴道流血、血压脉搏等）。治疗第4、7天测血β-hCG，若血β-hCG下降≥20%改为每周监测一次，直至正常范围。治疗后第4、7天复查阴道B超。一周后复查血常规、肝肾功。药物副作用：恶心、呕吐、口腔溃疡，肝肾功损伤及骨髓轻度抑制。治疗过程中出现下腹痛较前加重，β-hCG升高明显，B超示附件区包块较前增大、内出血增多则改为手术治疗。

1.5 疗效评价指标 治疗成功：符合以下标准者为治愈生命体征平稳，临床症状消失（如腹痛及阴道流血）。血β-hCG降至正常范围。B超检查示附件区包块缩小或消失，盆腔积液消失或减少。治疗失败：治疗观察过程中出现急性内出血。血β-hCG不降或升高。B超示附件区包块无缩小或包块增大。符合上述其中任何一项为失败。

1.6统计方法t检验及χ?检验（采用PEMSS.1进行χ?检验）。

2 结果

2.1 各组患者疗效比较：见下表

成功：5日疗法组40例，成功率72.73%，单日疗法组45例，成功率81.82%，联合治疗组45例，成功率90.0%，各组成功率差异有显著性（P<0.05）。3组患者治疗后血HCG转为正常的平均日期为：5日疗法组20.12+6.76天，单日疗法组20.35+7.12天，联合治疗组16.21+5.52天，联合疗法组血β-HCG转为正常平均时间优于另两组，差异有显著性（P<0.05）。

2.2 药物不良反应：MTX 5日疗法组出现18例，其中恶心、呕吐14例，口腔溃疡2例，白细胞下降1例，肝功能损害1例，不良反应发生率32.73%，无其他不良反应；单日疗法组18例，其中恶心、呕吐17例，肝功能受损1例，不良反应发生率32.73%；联合疗法组16例，恶心、呕吐15例，口腔溃疡1例，无其他不良反应，不良反应发生率32.00%。均对上述不良反应进行对症处理，停药1周后痊愈。

3 讨论

异位妊娠的主要原因为输卵管病变。由于输卵管壁缺少粘膜下层，从而受精卵可以容易的穿透上皮层植入肌层，随着滋养细胞不断生长，侵入肌层，缺少阻力使得滋养细胞穿透管壁[1]。异位妊娠的治疗多采用手术和药物保守治疗，对于年轻有生育要求的患者，多采用保守性手术或药物保守治疗，从理论上讲，无论腹腔镜或开腹保守性手术，即输卵管切开取胚术，或胚胎挤出术都不能完全清除残留在输卵管壁上的滋养细胞组织，从而导致持续性输卵管妊娠的发生。药物的杀胚治疗，免除了患者手术创伤，减少盆腔粘连，最大限度的保留生育功能，尤其适应于有生育要求的妇女，药物治疗中，MTX是最常用的治疗异位妊娠的药物之一，其作用机理是通过与细胞内二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，干扰了DNA、RNA 及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，从而使胎盘绒毛变性坏死，胚胎死亡，然后被机体吸收[2]。有学者认为MTX对输卵管的正常组织无破坏作用，病灶吸收后可保持输卵管通畅，增加再次妊娠机会；其不增加再次妊娠的自然流产率、胎儿畸形率及再次滋养细胞疾病发生率[3]。

米非司酮为孕酮拮抗剂，使妊娠绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促进黄体生长下降、黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死而发生流产，异位妊娠是妊娠的特殊形式，同样需要孕酮支持，同时米非司酮还可增加MTX敏感性，从而减少药物治疗的失败。有关MTX加米非司酮联合治疗异位妊娠，采用两者联合用药，效果优于MTX单药治疗，有关资料显示，联合治疗组的成功率为90.0%，高于MTX五日疗法及单日疗法。

总之，药物保守治疗异位妊娠，损伤小，给药方便，费用低。联合用药具有疗程短，疗效高，副作用小的优点，是一种安全有效的治疗措施。

参考文献

[1][美]斯科吉（schorge，J.O）威廉姆斯妇科学[M]. 北京：妇科出版社，2011：158

[2]乐杰主编. 妇产科学[M].第6版，北京：人民卫生出版社，2005：115

[3]胡玉红.未破裂型输卵管妊娠新进展[J].国外医学计划生育/生殖健康分册，2007，26（4）：210