于昌永

【摘要】在当前形势下，医患之间的信任度遇到了新的挑战，由于医者与患者间的诚信缺失，致使医患纠纷时有发生。为增进医患间的亲密关系，除政策法规、社会道德等方面的作用外，加强病历档案管理，使其更加原始、客观、及时与公正，是一项刻不容缓的重要任务，也是向档案管理人员提出的一项新的课题。

【关键词】病历;档案管理;规范管理;创新管理

一、病历档案的形成

病历档案部门并非随着医院的产生而产生，而是随着医疗事业和医院的发展而产生并完善，进而逐渐地作为大型医疗机构的独立部门的存在。病历档案由医务人员建立，随着患者诊疗过程的深入，详细记录患者的病情发展、护理情况、诊断情况等内容，为临床诊疗活动储备资料。病历档案在形成上有以下特点：一是病历档案为纪实性资料，由患者诊疗过程中所产生的所有的数据、图像及文字记录组成。二是病历档案的责任主体为医护人员，档案中所收录的数据、图像等资料均由医护群体完成。

二、病历档案的具体管理措施

（一）规范建档，确保病案的客观与时效。病案经过整理归档之后则形成病历。通过对7家医院的调查走访，笔者了解到医疗机构在病案管理方面，尚存在一些问题需要改善，譬如有的病案未能按规定的时间归档，有的病案则记录不够完整，甚至表述不到位。病案的入档不及时，会给病人及家属带来不少疑惑，甚至引发了不必要的纠纷。……