刘风风 宋杰

【摘  要】疼痛为第五生命体征，在医学疼痛指数上，它仅次于烧灼伤痛，排在第二位。在怀孕期间经历高度疼痛的母亲在分娩期间出现并发症的风险更高，如胎儿心动过速、阴道撕裂或胎儿血液样本改变[1]，且是产后抑郁的高危因素之一。本文就近年分娩镇痛国内外文献进行综述如下。

【关键词】分娩镇痛;无痛分娩;研究进展

【中图分类号】R47      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0250-02

1 分娩疼痛的机制

第一产程从规律宫缩到宫口开全，分娩疼痛源于宫缩时子宫肌缺血缺氧和宫颈扩张时肌肉过度紧张，神经冲动经交感神经由T10-L1传递至脊髓后角，引起背部、腰骶部和下腹部疼痛，性质不清，属于典型“内脏痛”。第二产程从宫口开全到胎儿娩出，分娩疼痛主要源于胎头对盆底、软产道、会阴的压迫，神经冲动经S2-S4传递至脊髓，引起阴道、直肠和会阴部如刀割样尖锐剧痛，属于较典型“躯体痛”。第三产程为胎盘娩出，分娩疼痛源于宫颈扩张及子宫收缩，神经传导为T10-S4脊神经。T10-S4为分娩镇痛神经阻滞范围。

2 分娩镇痛的方法

美国妇产科医师学会（ACOG）曾指出，产妇的需要就是分娩镇痛的适应证。分娩镇痛可分为非药物镇痛和药物镇痛。

2.1 非药物性镇痛主要有：①中医针灸：三阴交、合谷等穴位。②Doula陪产：效果不确切。③拉玛泽呼吸减痛法国内外应用广泛。④体位管理及自由体位：产程中枕后位、枕横位，通过体位管理，指导产妇采取与胎儿脊柱对侧的侧卧位，促使胎方位转为枕前位，提高自然分娩率。国内外产妇产程中多数情况下处于平卧状态。国内于胎头拨露时，指导产妇配合宫缩，腹压屏气，取膀胱截石位或双侧髋膝关节屈曲并外展，双脚蹬在支架上的体位分娩。国外产妇进入产房施行分娩镇痛后于产床上采用自由体位，频繁改变体位，且忌过早用力，待胎先露至S=+2～+3后指导产妇用力，降低继发性子宫收缩乏力的发生率。⑤水针分娩镇痛：对母婴无不良影响。⑥瑜伽及分娩球：Meta分析[2]显示分娩球锻炼可降低疼痛评分。此外还有经皮电子神经刺激（TENS）、耳针分娩镇痛、催眠芳香疗法等。ACOG和新生儿医师协会指出，禁止水中分娩，因其无法胎心监护，易导致产妇感染，导致新生儿溺死率升高。

2.2  药物性镇痛主要包括：椎管内阻滞镇痛[硬膜外阻滞镇痛、蛛网膜下腔-硬膜外联合阻滞镇痛（又称腰-硬联合阻滞镇痛）、连续蛛网膜下腔阻滞镇痛]，连接产妇硬膜外自控镇痛泵;静脉镇痛;吸入麻醉镇痛;经肌肉注射药物镇痛;局部神经阻滞。

2010年发表在《英國麻醉学》（BJA）论文“Labour analgesia and obstetric outcomes”表示椎管内镇痛技术堪称分娩镇痛的金标准。分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛（包括连续硬膜外镇痛和腰-硬联合镇痛）[3]，首选小剂量麻醉性镇痛药和低浓度局麻药联合。

2.2.1 连续硬膜外镇痛

硬膜外阻滞镇痛（CEA）1970s由瑞典引入。中国麻醉分会分娩镇痛专家共识（2016

版）[3]指出硬膜外分娩镇痛效果确切、对母婴影响小、产妇清醒能主动配合，并且当分娩过程中发生异常情况需实施紧急剖宫产时，可直接用于剖宫产麻醉。CEA将导管置入硬膜外腔，使用镇痛药由局部麻醉药（罗哌卡因或布比卡因，效果和不良反应相似）与阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）组成。罗哌卡因为一种长效的酰胺类局麻药，很少透过胎盘屏障，对子宫胎盘血流量无明显影响。使用低浓度罗哌卡因，可出现感觉与运动阻滞分离，从而可实现可行走的硬膜外分娩镇痛（AEA）。阿片类药物主要作用是镇静，可能导致产妇恶心、呼吸抑制、胎心变异减少、新生儿呼吸抑制等。镇痛维持阶段建议使用产妇硬膜外自控镇痛（PCEA）泵，根据疼痛程度调整镇痛泵的设置或药物浓度。目前全球应用最广泛的分娩镇痛给药模式是PCEA[4]，更趋个体化。需注意产妇离床行走有无力、摔倒的可能，应有助产士和家属陪伴。

2.2.2腰-硬联合镇痛

腰硬联合麻醉（CSEA）最早由日内瓦在第17届（1998年）欧洲区域麻醉协会提出，是蛛网膜下腔镇痛与硬膜外镇痛的结合，通常使用阿片类药物（芬太尼或舒芬太尼）与局部麻醉药（罗哌卡因或布比卡因）连用。镇痛平面固定，较少引起运动阻滞， 起效迅速，镇痛完善。根据ACOG对2017年相关指南的解读[5]采用CSEA的产妇出现皮肤瘙痒及胎心过缓的机率更高，其他并发症还包括低血压、局麻药毒性反应、过敏反应、麻醉后头痛、神经损伤、产时发热等。麻醉平面过高可导致严重呼吸抑制。但产妇的分娩方式、剖宫产率、满意度、新生儿结局与硬膜外麻醉相比无差别[5]。

2.3.3 连续蛛网膜下腔阻滞镇痛（CSA）

与前两种方式相比，CSA优势为用药量小、作用效果确切、血流动力学影响小等。

2.2.4 静脉镇痛

瑞芬太尼（REM）是一种超短效阿片类药，纯μ受体激动剂，起效快，消除和分布迅速，适用于静脉镇痛。REM分娩镇痛效果不如椎管内分娩镇痛，且为C类药物，仅用于产妇存在椎管内镇痛禁忌症[如凝血功能障碍（PLT<100*10^9/L）[6]、脊柱畸形、皮肤感染等]或被患者拒绝时[7]。单纯PCA模式比持续输注镇痛效果更好，不良反应更少[8，9]。Bonner等[10]和Marr等[11]分别报道了REM分娩镇痛期间呼吸暂停1例、心搏骤停1例。文献[12]强调行REM静脉输注分娩镇痛，对产妇持续监测、充足氧供、积极准备新生儿复苏应该是强制性的。

2.2.5 吸入麻醉

主要的吸入性分娩镇痛药是氧化亚氮[笑气（entonox）]，作用快，但效果较差，产妇过多的嗜睡状态不能配合产程进展，因易引起反流误吸、环境污染等问题限制其临床应用。

2.2.6 经肌肉途径

盐酸哌替啶是一种中枢性镇痛药，加强宫缩强度和频率，缓解不协调宫缩。但對产妇和胎儿均有一定的呼吸抑制作用。

地西泮具有镇静、催眠作用，还可选择性地使宫颈平滑肌细胞内钙的收缩反应显著抑制，使宫颈软化。

间苯三酚属于非阿托品非罂粟碱类，能直接作用于泌尿生殖道平滑肌，只对痉挛的平滑肌起解痉作用。其能扩张宫颈口，减轻产痛，缩短活跃期时间。用法：宫口开大2-3cm时给予间苯三酚80mg静脉注射，活跃期宫口开大8-10cm时，再次静脉注射间苯三酚80mg[13]。

肌注阿片镇痛药物对产妇疼痛缓解非常有限，常伴恶心、呕吐、困倦等不良反应。

2.2.7 局部神经阻滞

局部神经阻滞，主要包括宫颈旁阻滞和阴部神经阻滞，国内较少应用[6]。

3 分娩镇痛开始及终止时机

3.1 分娩开始时机研究

中国麻醉分会分娩镇痛专家共识（2016版）推荐产妇进入产房后只要有镇痛需求即可实施镇痛[3]。许多医疗机构仍沿袭传统观点，将椎管内分娩镇痛的时机选择在产妇宫口开大3cm开始，认为过早实施镇痛会使潜伏期延长、停滞或增加剖宫产率等。与晚开始镇痛相比，早开始镇痛对产程和催产素应用影响的差异不大[14]，也不增加剖宫产率和器械产率[15]。2006年美国妇产科学会废除了对产程早期椎管内分娩镇痛的限制。2007年美国产科麻醉临床指南[16]和中国产科麻醉专家共识均肯定了潜伏期分娩镇痛。

3.2 分娩镇痛停止时机：

文献[17]指出国内一般待宫口开全即停泵，有的医疗机构甚至怕影响第二产程，宫口开到7-8cm时就停泵了，而国外几乎都是全产程镇痛。产科医生及助产士在第二产程停止分娩镇痛药物输注非常普遍，大概14%-84%[18]。停泵造成产妇紧张、痛苦，再次加药，起效慢（骶尾部镇痛需要）。并不缩短第二产程时间，并未减少产钳、胎头吸引术或者剖宫产术，不能进一步改善其他产科结局，失去第二产程保驾护航作用。如果屏气用力的感觉被抑制，宫口开全后，延迟用力，暂停休息。助产士手指在阴道口处向下加压，直肠受压产生便意。手放在产妇宫底或看胎儿电子监护仪宫缩曲线指导用力。

4 椎管内阻滞对产程及分娩结局的影响

荟萃分析结果显示与晚镇痛相比，早开始硬膜外镇痛不增加剖宫产率和器械助产风险，也不延长产程[15]。一项研究[19，20]发现硬膜外镇痛与延缓产程有关。既往研究[21]提示，硬膜外分娩镇痛会轻微地延长第二产程，增加器械助产率。另有文章[17]称国内文献几乎均认为椎管内分娩镇痛不会增加器械助产率，国外的镇痛使器械助产率升高是较普遍现象。

5 椎管内阻滞与产妇发热的关系

研究发现硬膜外分娩镇痛与产妇产程中发热（T﹥38℃）相关，初产妇更常见。发热发生率在各个研究中报道的差异较大（1.6%-46.3%），平均发生率约为20%。发热原因：选择偏差、产程长短、热控失调（过度通气少，汗腺“瘫痪” ，麻醉药物的炎性作用）等。原因复杂，易误诊为绒毛膜羊膜炎。物理或药物控温是有必要的，减少胎心变化，保护胎儿大脑，抗生素治疗没有必要。椎管内阻滞镇痛导致产妇发热的机制尚不明确，可能与产妇免疫状态（IL-6 、IL-8等）相关。

6 分娩镇痛后15-30分钟的胎心过缓：

a.查感觉平面排除高位或全脊柱麻醉;b.排除低血压;c.左侧卧位;d.加快静脉输;e.给;f.静注麻黄素5-10 mg;g.暂停催产素;h.考虑硝酸甘油100?g静注或0.8mg舌下，或特布他林 （β2肾上腺素受体激动剂）皮下注射， 以减缓宫缩。

7 母乳喂养：

2005年后，G.M.Woerlee[22]在美国《麻醉问答》通过计算药物在母乳和母血中的浓度比率得出结论：哺乳期妇女经过任何麻醉，在已经清醒状态下可以进行母乳喂养;婴儿通过母乳摄入的药品剂量低到可以忽略不计，而婴儿通过肠道吸收进入血液循环的药量就更加可以忽略不计了。2009年，Devroe等[23]在美国《麻醉学评论》发表的一篇回顾性报告，进一步排除了硬膜外麻醉与母乳喂养成功率降低之间的联系。

8 结语与展望

政策的支持和院长的重视是开展分娩镇痛的关键因素。无痛分娩中国行-现代产房 包含产房的硬件、软件、人员配备及自我完善的一整套体系 以母婴为中心，循证医学为准绳 ，预见-预防-预警-应急”现代医学模式 。由产科、麻醉科、新生儿科、重症监护科、精神病科、输血科、助产士、护士等组成的多学科团队合作，共建和实施相关团队临床细则。ACOG等主张超前分娩镇痛。对很多高危因素（瘢痕子宫的阴道试产;子痫前期;双胎/多胎;病理性肥胖;心、肝、肾功能不全等）的产妇，在没有出现产痛时超前置管，为母婴安全保驾护航。“5分钟即刻剖宫产”（“黄金5分钟剖宫产”），是现代产房的必要应急机制，具备一周7天、一天24小时的全天候快速反应能力，全面实现围产期母婴安全和高质量医疗，全方位地提高孕产妇的心身健康和人文关怀，包括对高发的围产期抑郁症及自杀人群的筛查，及早发现及时干预治疗。无痛分娩中国行，中国在路上。

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