许书慧 陈玲

中圖分类号 R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2019）03-0421-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.03.28

摘 要 目的：总结在“问药师”平台进行的用药咨询服务实践，为药师参与药学服务提供参考。方法：收集本文作者于2017年10月-2018年7月在“问药师”平台上对502例关于儿童、孕期和哺乳期妇女用药咨询服务的数据，对用药患者的一般情况及主要用药情况、咨询药物的种类、咨询的用药问题类型及其中的不合理用药类型进行统计与分析，并通过典型实例介绍药师基于循证理念指导患者合理用药的服务实践。结果：在502例咨询中，男性、女性分别为147（29.3%）、355（70.7%）例，年龄分布以20～40岁患者为主（291例，58.0%）；同时用药1～2种、3～4种、5种及以上占比分别为45.4%、41.4%、13.2%，且同时服用 5 种及以上药物者均为儿童患者；在用药咨询内容中，儿童用药、哺乳期用药、孕期用药占比分别为42.0%、40.6%、17.4%，咨询药物的种类以抗菌药、中成药和抗病毒药占比最大，分别为25.6%、17.8%、12.1%，咨询的用药问题类型主要是药物适应证、用量与疗程、药物安全性与不良反应，占比分别为31.9%、17.5%、13.6%；不合理用药类型包括选药不合理、重复用药、无适应证用药，占比分别为44.1%、21.0%、14.9%；在典型实例中，药师严格按照循证理念进行系统地证据查询并解答患者的用药咨询，循证的主要流程包括制订检索策略、检索相关文献资料、严格评价证据（真实性、可靠性和适应性）并依据其证据级别从高到低依次筛选、综合评价证据并应用于实践。药师基于循证方法而提出的用药指导信息，不但纠正了患者的不合理用药，且收到了患者良好的反馈评价，满意度评价中5星评分占比为95.5%。结论：在“问药师”平台基于循证方法提供的用药咨询服务，可为药师进行有针对性的药学服务提供参考。

关键词 “问药师”平台；循证药学；用药咨询；药学服务

ABSTRACT OBJECTIVE： To summarize the practice of medication consultation service based on the platform of “Our Pharmacist”， and to provide reference for pharmacists participating in pharmaceutical care. METHODS： The 502 medication consultation service for children， pregnant women and lactating women were collected from the platform of “Our Pharmacist” during Oct. 2017-Jul. 2018. General information， main medication， types of drugs， types of questions， types of irrational drug use were analyzed statistically. The practice of rational drug use patient guidance service based on evidence-based concept was introduced with typical examples. RESULTS： Among 502 cases of consultation， 147 （29.3%） were males and 355 （70.7%） were females， and the age was mainly 20-40 years old （291 case， 58.0%）. The proportions of patients taking 1-2， 3-4， 5 types or more drugs were 45.4%， 41.4% and 13.2%， respectively， and those who took 5 or more drugs at the same time were all childrens patients. In respect of medication consultation content， children medication consultation， pregnant medication consultation and lactating medication consultation accounted for 42.0%， 40.6%， 17.4%， respectively. Antibiotics， Chinese patent medicines and antivirals accounted for the largest proportion of consulting drugs， being 25.6%， 17.8%， 12.1%， respectively. The question types of medication consultation included indication， dosage and course of treatment， drug safety and ADR， accounting for 31.9%， 17.5%， 13.6%， respectively. The types of irrational drug use mainly included improper drug selection， repeated drug use and no indication， accounting for 44.1%， 21.0%， 14.9%， respectively. In typical cases， pharmacists conducted systematic evidence inquiry and answered patient consultation strictly in accordance with the evidence-based concept. The main evidence-based process included formulating retrieval strategies， retrieving relevant literature， strictly evaluating evidence （authenticity， reliability and adaptability）， screening evidence according to its evidence level from high to low， evaluating evidence comprehensively and applying it to practice. Medication guidance information provided by pharmacists based on evidence not only corrected the irrational drug use of patients， but also received good feedback from patients. Five-star score accounts for 95.5% of the satisfaction evaluation. CONCLUSIONS： Based on evidence-based concept， the platform of “Our Pharmacist” provides medication consultation service， which provides references for pharmacists to carry out targeted pharmaceutical care.

综合患儿情况及评价证据，应用最佳证据给出建议[3-12]：感冒多为病毒感染引起，其中以鼻病毒最常见。患儿流清涕，咳嗽有痰鸣音，血常规检查正常，考虑为病毒感染。普通感冒是自限性疾病，医师开具的抗病毒药、抗菌药、中成药、复方感冒药、免疫调节剂等8种药联用，极不合理，不建议使用。具体分析如下：

（1）除流感病毒外，对于其他引起普通感冒的病毒尚无抗病毒疗法。利巴韦林不推荐用于普通感冒的病毒感染，其不但对病情没帮助，还可能产生很多副作用。目前FDA批准的利巴韦林的适应证[3]仅有3项：初次接受联合干扰素α治疗的、有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的慢性丙肝患者，慢性丙肝（肝病代偿期）患者，呼吸道合胞病毒（RSV）感染患者，给药途径也只批准了吸入和口服。故本例开具利巴韦林不合理。

（2）抗菌藥对普通感冒的治疗并无有效作用[4]。使用抗菌药不会改变普通感冒的病程，也不能预防继发性并发症，但却有可能引起严重的副作用，并促进细菌对抗菌药的耐药性增强[5]。抗菌药应只能用于明确诊断为继发性细菌感染的患者，包括细菌性中耳炎、鼻窦炎和肺炎。此患儿的发热流涕症状考虑为病毒感染所致，无使用抗菌药的指征，更无需联合使用阿奇霉素干混悬剂和头孢克肟干混悬剂这2种抗菌药。

（3）蒲地蓝口服液和肺力咳口服液含有多种中药成分，疗效及安全性尚缺乏循证医学证据的支持，考虑患儿年龄仅7月龄，胃肠及肝肾功能未完善，不建议使用。

（4）小儿氨酚黄那敏颗粒、艾畅是复方感冒药，含有抗组胺药、减充血剂、止咳药等多种成分。FDA、AAP建议6岁以下的儿童，除了退热剂、镇痛剂之外，应避免使用抗组胺药、减充血剂、止咳药、祛痰剂、黏液溶解药物治疗普通感冒[6-8]。

（5）匹多莫德干混悬剂缺乏疗效和安全性的循证医学证据支持，不建议使用[9]，CFDA官网已明确载明匹多莫德不得用于3岁以下儿童[10]。

（6）普通感冒是一种急性上呼吸道病毒感染疾病，具有自限性，特征为不同程度的打喷嚏、鼻充血和流鼻涕、咽喉痛、咳嗽、发热、头痛以及不适。常见的感冒治疗和护理方法[11-13]有：出现发烧咳嗽时，可以让患儿多休息、多喝水；发热在38.5 ℃以上可以使用退热剂对乙酰氨基酚或布洛芬以缓解不适；AAP建议可以给予苹果水止咳；出现鼻塞、流鼻涕时可以用生理盐水滴鼻，湿润鼻腔后可以用球形吸管将鼻涕吸出，也有缓解咳嗽症状的作用。与其他疾病一样，观察患儿的一般状态和精神反应很重要，如果精神食欲良好、呼吸频率正常，没有出现呼吸急促或者呼吸费力的现象，则不用太担心。

电话及微信随访2周（每天1次）获得结果：患儿经生活护理而非药物治疗2周后自愈。药师在此案例中通过干预8种药物的不合理使用，避免了不必要的药物治疗，为患儿家长节约了药物经济成本，减少了抗菌药滥用的发生风险。

4.2 哺乳期用药

案例2，女，31岁，哺乳期乳腺炎发热39 ℃，因其6个月的幼儿有蚕豆病，不能使用对乙酰氨基酚，而在布洛芬说明书上注明有哺乳期禁用的内容，咨询应该使用什么药物。

查阅的权威数据库有Lactmed、Infantrisk、E-lactanciauptodate，专著有Medications and Mothers Milk、Drugs During Pregnancy and Lactation，网站有AAP；文献检索库有PubMed等。检索词：Lactation；MothersMilk；Infant； Ibuprofen。

综合评价证据，应用最佳证据给出建议[14-19]：哺乳期可以使用布洛芬，正常哺乳。分析：国内部分说明书内容有一定的滞后性，布洛芬对哺乳期妇女的安全性在国外已经有相当程度的临床数据支持。

（1）一项研究[15]发现，在一名妇女的乳汁中检测出了布洛芬，其在42.5 h内口服了6剂400 mg的布洛芬。第一次给药0.5 h后检测出乳汁中布洛芬含量为13 mcg/L，第3次给药后4 h，即第一次给药后20.5 h，检测出乳汁中布洛芬的最高含量为180 μg/L。此研究表明，如果哺乳妇女每天服用大约1.2 g布洛芬，婴儿可能从母亲的乳汁中得到的布洛芬量为17 μg/kg（约每天100 μg）。这个剂量相当于哺乳妇女口服药物剂量的0.000 8%（校正体质量后），或者是能被接受的婴儿安全剂量（每天总剂量30 mg/kg，每8 h 10 mg/kg）的0.06%。

（2）有文献报道，至少有23例婴儿在其母亲使用布洛芬期间被母乳喂养，婴儿无不良反应[14，16]发生。

（3）在哺乳用药的权威专著Medications and Mothers Milk中，对常见药物进行了L1～L5的哺乳用药分级，布洛芬的评级是L1，即为最安全等级[17]。在妊娠和哺乳用药的另一权威著作Drugs During Pregancy and Lactation中，也将布洛芬划分为1级，属于相关治疗的首选药物[18]。AAP对于哺乳期妇女服用布洛芬的建议则是“可以使用”[19]。

由于布洛芬在母乳中的含量极低，半衰期短，而且在婴儿中安全使用的剂量远远高于母乳中排泄的剂量，因此布洛芬是哺乳期首选的止痛抗炎药。

电话及微信随访3 d（每天1次）获得结果：该哺乳期妇女消除了顾虑，按照用药建议口服布洛芬每次400 mg，若持续出现发热或疼痛，间隔 4～6 h重复用药 1 次，24 h不超过 4 次。之后，其使用布洛芬1 d后发热症状已经消退，继续再使用布洛芬1 d，减轻了乳房疼痛和肿胀，通过对症治疗和冷敷，以及通过持续母乳喂养完全排空乳汁，乳腺炎痊愈。使用布洛芬2 d后正常哺乳，婴儿未出现任何不适。

4.3 孕期用药

案例3，女，32岁，末次月经于2017年12月29日开始，至2018年1月1日结束。当发现月经推迟后经验孕棒显示怀孕。但该名患者于1月20日因为发热就医用药，用药情况为：利巴韦林注射液500 mg静脉滴注，每天1次，连续3 d；头孢羟氨苄片0.75 g ，每天2次，连续2 d；利巴韦林片0.3 g ，每天2次，连续2 d。该患者发现怀孕之后才了解用药情况，结果发现上述药物均为孕期禁用药，咨询是否应终止妊娠。

查询网站包括FDA、CFDA等，数据库有UpToDate、Micromedex；文献检索库为PubMed等。检索词：Pregancy；利巴韦林；Ribavirin；ADR。综合评价证据，应用最佳证据给出建议[3，20-21]，因利巴韦林有较强的致胎儿畸形的作用，建议终止妊娠。分析如下：

（1）患者用药时间是1月20日至1月25日左右，为末次月经后14～28 d范围。在这个时期，药物对胚胎的影响为“全或无”。胚胎可能因为受致死剂量药物的影响而流产，也可能胎儿受到药物的影响但不会导致胎儿畸形。在孕早期，绝大多数药物都适用于前面提到的“全或无”的理论，即未必会给胎儿带来伤害，但不容忽视的是，确实存在极少数不适用于这个理论的特例药物，例如利巴韦林、异维A酸，以及预防麻疹、风疹、腮腺炎的疫苗[20]。由于这些特例药物在人体内的清除半衰期比较长，体内完全排空这些药物需要很长的时间，有时甚至是几个月的时间，同时这些药物又有明确的致畸性，所以不仅孕妇不能服用，即使是备孕期女性也绝不可接触，否则药物残留在体内会增加胎儿畸形的风险。

（2）在CFDA批准的利巴韦林说明书中[21]，“孕妇及哺乳期妇女用药”项下内容表述如下：已有充分的动物研究证实利巴韦林有明显的致突变和胚胎毒性，利巴韦林会引起胎儿先天畸形或死亡，在治疗开始前、治疗期间和停药后至少6个月，服用利巴韦林的男性和女性均应避免怀孕，可能怀孕者应采用至少2种以上避孕方式有效避孕，一旦怀孕应立即告知医师。孕妇禁用利巴韦林。少量药物经乳汁排泄，因为对授乳婴儿潜在的危险，不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。

（3）在FDA批准的利巴韦林说明书[3]中，将此药作为备孕禁用药放进了黑框警告，“使用利巴韦林的几乎所有动物实验都观察到对胎儿明显的致畸作用。所以，孕妇及准备生育的男性都不建议用利巴韦林，且用利巴韦林治疗期间及停药后6个月内都要严格避孕，在其后面的详细说明中，可以看到对育龄女性的用药要求非常严格，除了上述内容，验孕必须是阴性结果后才能开始使用利巴韦林治疗，且治疗期间及停药后6个月内每个月都要监测是否怀孕”。因此该名患者不能继续妊娠。

5 讨论

5.1 药师应提供基于循证理念的咨询服务

按照平台规定，药师回复用药咨询和用药指导应基于药品说明书、最新的循证医学数据库和专业文献资料及专著，对回复的内容做到有据可查，证据来源应真实可靠。对咨询问题应进行专业分析和评估，对治疗药物不做无根据的判断、猜测和解释。证据需来源于高质量的随机双盲对照研究、系统综述及Meta分析，只能将证实为安全有效的药物才能推荐给患者常规使用。对于医学界尚存争议的问题，应该让患者知情，并识别咨询者的需求，客观阐述用药观点及建议。

在儿童感冒咨询案例中，由于小儿处于生长发育阶段，许多脏器、神经系统发育尚不完全，对许多药物极为敏感，药物之间的相互作用以及药物不良反应的发生也相应增多，容易导致药物不良事件的产生，因此不宜联用多种药物。基于循证证据，不推荐使用安乃近、赖氨匹林、尼美舒利、阿司匹林等药物，也不推荐使用利巴韦林、金刚烷胺、吗啉胍等抗病毒药。不宜向4岁以下儿童推荐复方感冒药如氨酚黄那敏、酚麻美敏、酚麻伪敏、美敏伪麻、小儿伪麻美酚、愈酚伪麻等，止咳药如福尔可定、右美沙芬、可待因等。也不推荐匹多莫德、施保利通、脾氨肽、细菌溶解物（商品名：兰菌净）等免疫调节剂。另外，中医中药缺乏循证医学证据支持，故也不推荐使用中药饮片、中药注射剂及中成药，以及脐贴、三伏贴、退热贴、刮痧、拔罐、针灸等。

在哺乳期用药咨询案例中，对专业人员来说，药品说明书是法律准绳，但临床实践中又不可能只局限于说明书。当面对说明书上的参考建议时，应该进行循证评价，因为说明书中关于哺乳期用药大多是“使用前请咨询药师”，或者是简单标为“慎用或禁用”，如布洛芬、甲硝唑等药物。在临床实践中，药师在灵活使用各种评价体系给出用药建议的同时，也要做好患者的知情同意工作。

5.2 药师进行咨询工作的主要内容

按照平台规定，药师接到患者药物咨询后，应从以下几方面进行审核：（1）药物的适宜性方面，比如某药是否有必要使用或是否需要停用，使用的药物治疗期是否足够，是否需要换用其他治疗药物。（2）药物的有效性方面，主要包括药物的选择是否合理，用药剂量或者治疗疗程是否足够。（3）药物安全性方面，主要是识别药物不良反应、药物与药物的相互作用、药物与食物的相互作用，是否超剂量用药、超治疗疗程用药、重复用药。（4）用药依从性方面，主要判断患者是否随意增减了药量，是否清楚正确的用药方法。对于错误用药应给予纠正或提出参考意见。

从咨询数据的统计结果可知，患者咨询的问题主要有药物适应证、用量及疗程、药物安全性与不良反应等；在咨询药物的种类中，抗菌药、中成药、抗病毒药排前三位，这是因为在常见的疾病中，对上呼吸道感染、支气管炎、疱疹性咽峡炎、手足口病、腹泻、呕吐等，医师一般会常规使用抗菌药、抗病毒药及中成药等，而这些药物的使用存在较多的不合理情况。故在“问药师”平台上对这类药物的咨询较多，药师一般回复的建議则是若出现发热要查找原因，明确诊断，对于自限性疾病如上呼吸道感染、疱疹性咽峡炎、手足口病、幼儿急疹等引起的发热，若给予抗生素、抗病毒药，是属于不合理用药的。

药物治疗是一把双刃剑，不合理地使用药品会导致新的疾病甚至死亡。近年来，患者出现的用药依从性差、药疗差错，发生药物相互作用、药品不良反应，或过度用药或用药剂量不足等药物相关问题（Drug relatedproblems，DRPs）已成为比较明显的问题。有研究表明，在用药患者中，有 50% 以上存在DRPs[22]，其中药品不良反应、患者用药错误、用药目的不明确以及药品选择不当是几种常见的 DRPs[23-25]。在“问药师”平台上，在笔者接受咨询的患者中，咨询不合理用药问题有376例，其中选药不恰当、重复用药、用药无指征、禁忌证、药物相互作用、用法用量不适宜等发生较多。DRPs 发生率及其所带来的成本增加，对医疗机构、患者和社会都会产生重要影响，其中缺乏合理用药指导是造成患者药品费用过高、用药依从性差甚至出现药物不良反应等问题的重要因素之一。因此在咨询中，药师应定位患者需求，帮助患者规避不合理用药并使其尽早获得最佳治疗，这对保障患者药物治疗安全有效、减少DRPs发生都具有一定的作用。因此，建议药师在咨询中，应纠正不合理用药，同时给出合理用药建议，普及一些常规疾病护理知识，在避免患者发生不必要的用药、预防不良反应的发生、节约用药经济成本等方面，发挥积极的作用。

5.3 加强用药指导

在咨询服务中，药师应指导患者用药并普及相关知识，帮助其正确选择使用药物，提高患者用药依从性。应注意向患者交待药物使用的注意事项、禁忌证、服药的适宜时间、适当的疗程、有效时间、潜在的不良反应、特殊药品的存储等。并询问患者对药物的认识程度，确认患者了解清楚。如何保证患者已经理解了建议，可在向患者交待用法用量等注意事项后，要求患者复述一遍，以表明对方已经接受或理解。比如在电话交流结束时会可以这样问：“为了确定我没有遗漏告诉你任何事项，你能否告诉我这些药应该如何服用？服用时应注意什么？”

5.4 注意在咨询中体现人文关怀

药学服务不应仅是“以患者为中心”的技术型的服务，还应是具有人文精神的药学服务[26]。在咨询过程中，药师在进行电话随访时，应注意监护患者疾病的变化和药物治疗效果及出现的不良反应，如果病情变化或出现不良反应时，应及时给出建议及处理方法，将对患者的关爱放在首位，体现出有专业、有温度、有态度的精神。尊重咨询患者，理解咨询者心情，显示同理心，积极倾听，交流时应亲切而有耐心。比如笔者在电话随访中与患者的通话时间一般在30 min以上，在微信随访中也会每天主动询问病情，关心患者，即使是在凌晨接到电话也仍然耐心解答。药师不仅对患者进行药物的使用指导，而且应从心理学方面缓解患者的焦虑，使患者感受到尊重、关怀、温暖。

2018年8月15 日，“问药师”平台组织联合中国药学会、中国药师协会、广东省药学会、北京药学会、上海药学会，共同制定并发布了《药师提供互联网科普与咨询服务的专家共识》，以进一步规范网络药学服务，完善互联网用药咨询法律，并保障药师提供的服务质量，鼓励药师利用业余时间提供科普和咨询服务，从而体现出药师的服务价值。

综上所述，“问药师”平台的用药咨询服务，采用循证方法提供用药指导信息，纠正不合理用药，指导患者安全用药，帮助患者了解药品使用的基本知识及普及相关知识，提高“以患者为中心”的药学服务效果。同时，患者对用药的高度认知，也为药师的工作和学习带来了挑战性，可不断提高药师专业能力、沟通能力和人文素养，将药学服务提高到一个更新的高度。

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（收稿日期：2018-09-19 修回日期：2018-11-06）

（编辑：刘 萍）