麦剑培 元少鹏 杨露宁

作为神经外科常见危重症， 颅脑损伤多因车祸、高处坠落、暴力引起， 脑血流减缓， 脑组织出现微循环障碍， 常伴有不同程度神经功能障碍与肢体残疾， 严重的甚至会死亡［1］。当前对于颅脑损伤诊断主要依据凝血功能， 但是因其仅能将初始阶段凝血功能反映出来， 难以获得患者更全面真实的机体情况， 只能对低凝状态识别及评估。由此， 为及时掌握患者病情的动态变化， 增强救治成功率， 血栓弹力图(thtomboelastography， TEG)由此得到了临床广泛运用。可以对全血凝过程图像动态描述， 更为准确、快速的对凝血功能监测， 对疾病评估及治疗提供准确参考， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 将本院2017 年1 月～2018 年12 月收治的45 例颅脑损伤患者作为研究对象， 排除合并心肝肾功能不全、严重器质性疾病、精神或意识障碍患者， 将患者依据围术期凝血功能监测方法不同分为实验组(23 例)和对照组(22 例)。实验组中， 男14 例， 女9 例；年龄39～66 岁， 平均年龄(52.5±4.5)岁；病程2 h～6 d， 平均病程(3.52±1.20)d；轻度损伤12 例， 中度损伤10 例， 重度损伤1 例。对照组中，男12 例， 女10 例；年龄36～65 岁， 平均年龄(50.5±4.9)岁；病程3 h～4 d， 平均病程(2.42±1.10)d；轻度损伤10 例， 中度损伤11 例， 重度损伤1 例。两组患者的一般资料比较， 差异无统计学意义(P＞0.05)， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者术中平均动脉压维持在80～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)， 并维持6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)的中心静脉压， 输注悬浮红细胞， 依据血气分析结果， 维持25%～35%的红细胞压积。

实验组患者采用TEGS000 型TEG 分析仪(Haemoscope公司， 美国)与高岭土促进剂(REF 6300 Kaolin)测定相关指标， 即R 值正常范围5～10 min［1］， K 值正常范围1～3 min， α值正常范围53～72°。纤维蛋白原水平及部分血小板功能通过K 值与α 值反映出来， 反映最大幅度就是血凝块最大强度， 与血小板质量存在相关性， 正常值为50～70 mm。依据上述TEG 结果补充新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀等， 以维持检查结果处于正常水平。

对照组依据临床经验补充悬浮红细胞600 ml、新鲜冰冻血浆500 ml、血小板1 人份。

1. 3 观察指标 观察比较两组患者术中指标(手术时间、术中出血量、输液量、尿量、悬浮红细胞输注量、冰冻血浆输注量、冷沉淀输注量)及术后指标(术后6 h 引流量、术后24 h 引流量、二次开颅和30 d 死亡情况)。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示， 采用t 检验；计数资料以率(%)表示， 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组术中指标比较 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组患者的术中出血量、输液量、尿量、悬浮红细胞输注量、冰冻血浆输注量、冷沉淀输注量均少于对照组， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 2 两组术后指标比较 实验组患者的术后6 h 引流量、术后24 h 引流量分别为(126.35±25.50)、(220.40±35.60)ml，均少于对照组的(158.28±31.40)、(362.44±72.40)ml， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者的二次开颅率0、30 d死亡率4.3%(1/23)均低于对照组的18.2(4/22)、27.3%(6/22)，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组术中指标比较

表1 两组术中指标比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(h) 术中出血量(ml) 输液量(ml) 尿量(ml) 悬浮红细胞输注量(ml)冰冻血浆输注量(ml) 冷沉淀输注量(ml)实验组 23 4.1±0.2 401±52a 1952±132a 725±210a 452±152a 415±112a 198±65a对照组 22 4.2±1.5 754±72 2401±263 963±254 730±102 682±130 256±78 t 0.317 18.918 7.287 3.432 7.170 7.392 5.024 P 0.753 0.000 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 两组术后指标比较

表2 两组术后指标比较

注：与对照组比较, aP＜0.05

组别 例数 术后6 h 引流量(ml) 术后24 h 引流量(ml) 二次开颅 30 d 死亡实验组 23 126.35±25.50a 220.40±35.60a 0a 1(4.3)a对照组 22 158.28±31.40 362.44±72.40 4(18.2) 6(27.3)t/χ2 3.752 8.409 4.590 4.499 P 0.001 0.000 0.032 0.034

3 讨论

颅脑损伤患者通常病情变化快、术中出血量大、死亡率较高［2］。并且围术期容易发生凝血功能障碍， 增加二次开颅几率， 严重影响预后［3-7］。TEG 可以对凝血与纤维蛋白溶解全过程密切、完整、动态化监测， 及时辨别出异常出血情况。TEG低凝状态， 即R值延长、α角变小， 降低了最大反应幅度，比起常规监测， 可以对患者近期死亡率进行有效预测， 且对患者手术输血预测值几乎达到100%， 是血小板计数的3 倍以上， 是临床诊断出血中较为准确、敏感的指标。并且TEG 可以在床边及不同温度下监测， 快速得到结果， 可帮助医师及时处理凝血功能异常， 有效控制凝血功能异常进一步演化，降低二次开颅率与死亡率［8-10］。

此次研究依据TEG 监测结果给予浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板及冷沉淀等， 如果R 值＞8 min 给予新鲜冰冻血浆， 最大振幅＜54 mm 则进行血小板输注， 通过这种方式更为针对性的处理围术期凝血功能异常， 为凝血功能的调控提供有效参考。研究结果显示， 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)；实验组患者的术中出血量、输液量、尿量、悬浮红细胞输注量、冰冻血浆输注量、冷沉淀输注量均少于对照组， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者的术后6 h 引流量、术后24 h 引流量分别为(126.35±25.50)、(220.40±35.60)ml， 均少于对照组的(158.28±31.40)、(362.44±72.40)ml， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。实验组患者的二次开颅率0、30 d 死亡率4.3%(1/23)均低于对照组的18.2(4/22)、27.3%(6/22)， 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。显示了用TEG 监测凝血功能， 可对血液制品输注提供科学指导， 保证输注规范及安全， 在一定程度上增强治疗效果及稳定性， 继而降低了二次开颅几率。

综上所述， 颅脑损伤患者采用TEG 监测凝血功能， 可有效指导血液制品输注， 调节凝血功能， 值得采用。